Неотложная помощь при пароксизмальных предсердных тахикардиях

Пароксизмальные предсердные тахикардии представлены полиморфной группой.

Очаговые (автоматические) тахикардии обычно бывают "медленными" (110-140 уд/мин); они начинаются без экстрасистол в поздней фазе диастолы с периода "разогрева", т. е. с постепенного укорочения тахикардических интервалов. Эктопические предсердные зубцы Р' четко очерчены и все одинаковы; нередко встречаются больные, у которых частота тахикардии колеблется ото дня ко дню или даже от минуты к минуте; АВ проведение 1:1; приступ может заканчиваться внезапно или постепенно ("охлаждение"). Массаж синокаротидной области, как и электрофизиологические воздействия, малоэффективен. Эти тахикардии не вызывают нарушений гемодинамики, они часто возникают у людей без органических поражений сердца, хотя встречаются и в начальном периоде острого инфаркта миокарда.

Подавление таких пароксизмов тахикардии, в основе которых, по-видимому, лежит активация медленного входящего в клетку кальциевого тока, достигается назначением:

блокаторов медленных Са-каналов клеточной мембраны;
блокаторов Р-адренергических рецепторов.

К первой группе средств относится верапамил (изоптин, финоптин). Его вводят внутривенно: 2 мл 0,25 % раствора (5 мг) в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин. Если приступ спустя 5 мин не прекращается, то такую же дозу вводят повторно. Более быстрое введение препарата может вызвать понижение артериального давления или чрезмерное урежение синусового ритма. Лицам, принимавшим незадолго до этого бета-адреноблокаторы, изоптин для внутривенной инъекции не назначают. У пожилых больных изоптин иногда вызывает длительную остановку С А узла и предсердий.

Если повторное введение изоптина оказывается неэффективным, то не раньше чем через 30 мин после этого больному предлагают принять под язык 40 мг анаприлина (обзидана) с повторением, при необходимости, приема той же дозы через 1 1/2~2 ч. На это время, если позволяют обстоятельства, бригада скорой помощи может оставить больного дома.

Если выясняется связь между возникновением тахикардии и психоэмоциональным возбуждением больного, то лечение начинают с анаприлина. Так же следует поступать и в тех случаях, когда у больного уже имеется положительный опыт лечения этим препаратом. Анаприлин противопоказан при выраженной артериальной гипотензии, а также лицам, у которых бывают бронхоспастические реакции. Вне больничных условий лучше не прибегать к внутривенным инъекциям обзидана (индерала). Следует еще раз подчеркнуть опасность одновременного введения больным изоптина и анаприлина из-за возможности развития асистолии либо полной АВ блокады.

Сохранение приступа "медленной" предсердной тахикардии в течение 2 - 3 ч - показание к госпитализации больного в специализированное кардиологическое отделение.

"Быстрые" (реципрокные) предсердные тахикардии (160-190 в 1 мин) начинаются с предсердной экстрасистолы, остро без "периода разогрева". Эктопические предсердные зубцы плохо очерчены, иногда едва видимы, хотя и имеют одинаковую форму и полярность, они могут наслаиваться на зубцы Т. Сохраняется АВ проведение 1:1, комплексы QRS нередко приобретают аберрантный вид за счет неполной функциональной блокады правой ножки пучка Гиса. Приступ прекращается остро. Многих больных до приступа тахикардии беспокоят предсердные экстрасистолы. Заметное учащение сердечной деятельности может оказать отрицательное влияние на состояние гемодинамики и уровень артериального давления. Пароксизмы этого типа наблюдаются при нейровегетативной дистонии, у больных с водно-электролитными расстройствами (задержка натрия и воды, дефицит калия), а также у лиц, страдающих митральным пороком сердца, пролапсом створки митрального клапана, дефектом межпредсердной перегородки, кардиосклерозом (у пожилых людей).

"Быструю" предсердную тахикардию нейрогуморального генеза у сравнительно молодых людей с отсутствием органических изменений в сердце следует пытаться устранить с помощью массажа синокаротидной области. Такой массаж проводится в положении больного на спине. Врач стоит справа от головы больного, подводит руку под шею пациента так, чтобы его голова откинулась назад. Другой рукой врач находит пульс на правой сонной артерии и выслушивает сосуд фонендоскопом без надавливания. Малое наполнение пульса или наличие шума - противопоказание к проведению процедуры.

Сначала массаж синокаротидной области производят мягко, чтобы убедиться, что у больного нет чрезмерной чувствительности. Затем двумя-тремя пальцами интенсивно массируют сонную артерию - не дольше 4 с. С короткими перерывами повторяют, при необходимости, такое же надавливание еще 2 раза. При отсутствии результата дальнейшие попытки оставляют. Можно воспользоваться и так называемым приемом Вальсальвы в положении больного лежа, сущность которого заключается в проведении форсированного выдоха при закрытой голосовой щели. Приступ тахикардии прекращается в момент расслабления. Не рекомендуется производить давление на глазные яблоки.

Все же эффективность вагусных приемов у больных с реципрокной предсердной тахикардией не столь уж велика. Врачу часто приходится переходить к лекарственному лечению. Больным молодого возраста без артериальной гипотензии и нарушений внутрижелудочковой проводимости вводят внутривенно 5 -10 мл 10 % раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; продолжительность введения 5 - 10 мин (!). Новокаинамид может быть заменен этмозином, 6 мл 2,5% раствора которого (150 мг) разводят в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно за 4 -5 мин. Противоаритмическое действие начинается через 1 1/2 мин и сохраняется около 20 - 25 мин. Для внутримышечной инъекции такое же количество этмозина разводят в 4 мл 0,5 % раствора новокаина.

Неудача в устранении приступа "быстрой" предсердной тахикардии в течение 1 - 2 ч служит основанием для госпитализации больного в специализированное кардиологическое отделение.

Иначе подходят к выбору противоаритмических средств у пожилых больных, а также лиц с органическими заболеваниями сердца. Здесь препаратом первой линии бывает дигоксин. 1 мл 0,025 % раствора (0,25 мг) дигоксина разводят в 20 мл 20% раствора глюкозы и вводят в вену за 4 - 5 мин. Можно прибегнуть к внутривенному вливанию 0,25 мг дигоксина вместе с калия хлоридом (20 мл 4 % раствора в 100 мл 5 % раствора глюкозы, скорость вливания 20 - 30 кап/мин). Если приступ сохраняется в течение 1 ч, то больного госпитализируют в кардиологическое отделение.

Очаговая предсердная тахикардия с АВ блокадой 2-й степени является особой формой пароксизмальной тахикардии, характерной прежде всего для состояния дигиталисной интоксикации. Она встречается также у больных с хроническими неспецифическими бронхолегочными заболеваниями, при острой потере большого количества калия (диуретики, пункция плевральной или брюшной полости и т. д.), эмболии легочной артерии, тяжелой гипоксии, связанной с врожденными пороками сердца. На ЭКГ (рис. 56) регистрируется предсердная тахикардия с частотой у разных больных от 160 до 240 в 1 мин; АВ проведение типа 2:1, 4:1, 3:2 и т.д. В результате блокирования предсердных импульсов в АВ узле число желудочковых ответов (сокращений сердца) оказывается небольшим. Приступ такой тахикардии следует дифференцировать от трепетания предсердий, протекающего с АВ блокадой. Хотя абсолютных диагностических различий между этими двумя предсердными аритмиями нет, можно указать, что предсердная тахикардия имеет частоту ниже, чем трепетание предсердий (280-320 в 1 мин). При предсерднои тахикардии сохраняется изоэлектрическии интервал между предсердными зубцами, тогда как для трепетания типична пилообразная линия; наконец, особенностью предсерднои тахикардии является неустойчивость длины интервалов Р' -Р'; трепетание же - строго регулярный предсердный ритм (интервалы F -F одинаковы).

Если врач распознает дигиталисную интоксикацию как причину пароксизма предсерднои тахикардии, то он немедленно отменяет прием больным сердечного гликозида, вводит в вену 10 мл 5 % раствора унитиола и налаживает капельное вливание калия хлорида (под контролем ЭКГ): 20 мл 4 % раствора калия хлорида разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 - 30 кап/мин. Приступ тахикардии может прерваться. Если достичь этого не удается, то следует довольствоваться уменьшением частоты предсердного ритма (менее 150 в 1 мин). Калия хлорид (без унитиола) вводят и больным с гипокалиемией. Больного обязательно доставляют в кардиологическое отделение. Электрическая кардиоверсия не показана, как и массаж синокаротидной области.

Еще одной разновидностью пароксизмальной предсерднои тахикардии является многоочаговая ("хаотическая") предсердная тахикардия. Среди больных с этим типом тахикардии преобладают лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями. Такая же тахикардия встречается у пожилых и ослабленных людей с острыми лихорадочными заболеваниями, при дигиталисной интоксикации, сахарном диабете, ИБС. Пароксизмы носят преходящий характер, сохраняясь не дольше нескольких дней, однако они часто рецидивируют. Многоочаговая тахикардия может быть и прелюдией к фибрилляции предсердий.

На ЭКГ отмечается предсердный ритм с частотой у разных больных от 100 до 200 в 1 мин. Предсердные зубцы Р' не похожи друг на друга, они отличаются формой, амплитудой или полярностью: по меньшей мере, имеются 3 различных зубца Р'; АВ проведение 1:1; длительность интервалов P'-R варьирует.

Приступы многоочаговой предсерднои тахикардии часто оказываются устойчивыми ко многим лекарственным препаратам. Вагусные приемы не устраняют приступы. Больных следует быстро доставить в кардиологическое отделение.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине