Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Клиническая картина ТЭЛА определяется степенью нарушения легочного кровотока и тяжестью гемодинамических расстройств в большом круге кровообращения. В свою очередь, указанные факторы зависят от степени обтурации (полная, частичная), ее протяженности, количества обтурирован-ных ветвей, выраженности нейрогуморальных нарушений, характера основного заболевания, исходного состояния больного.

В клинической картине каждой из форм может быть выделен ведущий синдром или группа синдромов.

Наиболее часто наблюдается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН). Характерны его внезапное возникновение и различная выраженность - от ощущения нехватки воздуха до резко выраженной одышки с появлением цианоза. Объективно определяемая одышка в остром периоде ТЭЛА наблюдается у 93% больных. В большинстве случаев одышка не сопровождается шумным дыханием ("тихая одышка"). Даже при выраженной одышке больные предпочитают горизонтальное положение в постели. Редкое дыхание и его аритмии обычно означают развитие цереброваскулярных расстройств. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии эпизод "немотивированной" одышки может быть непродолжительным (минуты, десятки минут).

Сердечно-сосудистые синдромы также считаются одним из основных проявлений ТЭЛА, они могут выражаться системной сосудистой недостаточностью, симптоматикой острого легочного сердца, острой коронарной недостаточности, острой цереброваскулярной недостаточности.

Одно из первых мест по частоте занимает синдром острой сосудистой недостаточности, проявляющейся артериальной гипотензией, коллапсом. Циркуляторный шок развивается у 20 - 58% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией.

Синдром "острого легочного сердца" возникает в первые минуты заболевания и также обусловлен массивной или субмассивной ТЭЛА. Он проявляется выраженной тахикардией, набуханием шейных вен и печени, положительным венным пульсом. Периферические или полостные отеки при остром легочном сердце не развиваются. Объективно с той или иной частотой могут быть выявлены: пульсация в надчревной области, расширение правого поперечника сердца и зоны абсолютной сердечной тупости. Выслушиваются акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум той же локализации и над мечевидным отростком, у части больных выслушивается патологический правожелудочковый III тон. Выраженные проявления острого легочного сердца наблюдаются не более чем у Уз больных. Симптоматика венозного застоя в легких и отек легких при ТЭЛА наблюдаются редко; их возникновение может указывать на острую коронарную недостаточность или острый инфаркт миокарда, осложненные ТЭЛА. Цианоз кожи и слизистых оболочек отмечается преимущественно при массивной или субмассивной ТЭЛА, достигая на лице, шее и верхней половине туловища иногда чугунного оттенка. Для большинства больных ТЭЛА более характерен цианоз с сероватым (пепельным) оттенком на бледном фоне.

Кроме закономерно наблюдаемой синусовой тахикардии, при ТЭЛА у 1/4 больных регистрируются экстрасистолия (обычно суправентрикуляр-ная), фибрилляция или трепетание предсердий, монофокусная предсердная тахикардия.

Болевой синдром, по данным различных авторов, наблюдается у 42 - 87% больных. В его генезе среди вероятных причин указывают на острое расширение легочной артерии и ее ветвей, правого желудочка, острую коронарную недостаточность, острое набухание печени, плевральные боли.

Боль в груди значительно варьирует по интенсивности, может носить распространенный характер, нередко локализована за грудиной. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резчайшая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме грудной аорты. При эмболии мелких ветвей болевой синдром может отсутствовать или быть завуалированным другими проявлениями. Продолжительность боли варьирует от нескольких минут до нескольких часов.

На стадии инфаркта легкого болевые ощущения связаны с дыханием, кашлем. Больной ограничивает глубину дыхания. Кровохарканье наблюдается не более чем у 25 - 30% больных. Объективное исследование может выявить укорочение перкуторного тона над областью инфаркта, голосовое дрожание может быть усиленным, при наличии плеврального выпота - ослаблено. При обычно необильном плевральном выпоте или его отсутствии выслушиваются ослабленно-жесткое дыхание, разнокалиберные необильные сухие и скудные влажные хрипы, шум трения плевры. Проявления бронхоспазма при ТЭЛА наблюдаются редко.

Церебральный синдром, развивающийся при ТЭЛА в виде общемозговых или преходящих очаговых нарушений, обусловлен, в первую очередь, острой недостаточностью мозгового кровотока, а при ее тяжелой степени и отеком головного мозга. У больных пожилого и старческого возраста в дебюте ТЭЛА часто наблюдаются обморок, синдром "освежения старого очага", которые могут ввести в заблуждение в отношении первичности церебрального синдрома.

Абдоминальный синдром, наблюдающийся в среднем у 4 % больных, обусловлен в большинстве случаев острым набуханием печени.

Он проявляется острыми (иногда острейшими) болями в правом подреберье, рвотой, отрыжкой, вздутием живота, симулируя острый процесс в верхнем этаже брюшной полости.

Повышение температуры тела, возникающее обычно с первых часов заболевания, - характерный симптом ТЭЛА. У большинства больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части больных - фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода - от 2 до 12 дней. При абсцедировании инфаркта легких наблюдается характерная ремиттирующая температура.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине