Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Диагностическая и лечебная тактика на догоспитальном этапе, в первую очередь, определяется тяжестью состояния больного, поэтому наиболее приемлема клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), учитывающая этот фактор. В большей степени этому требованию отвечает классификация, предложенная в 1983 г. Ю. В. Аншелевичем и Т. А. Сорокиной.

Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них в клинической картине доминируют 3 - 5 из перечисленных выше клинических синдромов с предельной их выраженностью. Более чем в 90% случаев ОДН сочетается с шоком и нарушениями ритма сердца. Почти с одинаковой частотой отмечены церебральный и болевой синдромы-у 42% больных. Только у 9-10% больных с молниеносным течением ТЭЛА окружающие или врач могут наблюдать дебют заболевания в виде потери сознания, судорог и клинической смерти.

Продолжительность жизни части больных с тяжелой ТЭЛА от начала клинических проявлений может составлять десятки минут, что позволяет врачу линейной бригады или неотложной помощи провести самые необходимые из неотложных мероприятий и вызвать специализированную бригаду.

Среднетяжелая форма ТЭЛА наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина в этих случаях менее драматична. Наиболее часто при этой форме сочетаются одышка и тахипноэ (до 30-40 дыханий в 1 мин), тахикардия, умеренная артериальная гипотензия. Синдром острого легочного сердца развивается у 20-30% больных. Болевой синдром выявляется чаще, чем при тяжелой форме. Боль в груди чаще латеральной локализации, сочетается с тупой болью в правом подреберье. Цианоз обычно локализован на крыльях носа, губах, остальные покровы лица бледны, Набор перечисленных клинических явлений обычно сохраняется в течение нескольких часов, чаше - дней.

Легкая форма с рецидивируюпдим течением (15-27% больных) наиболее часто является предметом диагностических ошибок из-за малой выраженности и мозаичности клинических проявлений. Протекая под маской "обострения основного заболевания", "застойной пневмонии" у больных с хронической сердечной недостаточностью, "обострения хронической пневмонии" у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, "очаговой пневмонии" у послеоперационных больных, эта форма ТЭЛА своевременно не распознается. Диагноз этой формы ТЭЛА устанавливается нередко ретроспективно при развитии тяжелой ее формы или посмертно. В то же время легкая форма ТЭЛА в большинстве случаев является прелюдией среднетяжелой и тяжелой форм, и своевременная терапия, по крайней мере у части больных, может предотвратить их развитие.

Легкая форма протекает в виде повторных острых приступов непродолжительной и неинтенсивной одышки или "нехватки воздуха", головокружения или кратковременного обморока, неинтенсивной боли в груди. Тахикардия во время приступа может не превышать 90-100 уд/мин. Системное артериальное давление может оставаться на исходном уровне. Разумеется, клиническая выраженность этой формы зависит от исходного состояния больного и характера основного заболевания. Возникновение после подобных приступов мигрирующего сухого плеврита является весьма патогномоничным легкой форме ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз ТЭЛА на догоспитальном этапе основан, в первую очередь, на умении врача использовать данные анамнеза, объективные признаки, ЭКГ-данные и настороженности в отношении ТЭЛА. Важнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения симптоматики.

Факторы риска ТЭЛА: пожилой или преклонный возраст больного, характер основного заболевания (болезни сердца, особенно с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма, предшествующий инфаркт миокарда, хроническое бронхолегочное заболевание, неврологические заболевания с парезом или параличом нижних конечностей, злокачественные опухоли, флебогромбоз нижних конечностей, травмы конечностей и таза, послеоперационный период, другие заболевания с длительной иммобилизацией больного).

Характерна внезапность возникновения симптоматики при наличии предрасполагающих факторов: переход от постельного к активному режиму, кашель, натуживание (при дефекации), форсированный диурез.

В объективном статусе важно не только выделение упомянутых выше клинических синдромов, но и выявление признаков периферического флебо-тромбоза. Флеботромбоз конечностей может быть локализован как в поверхностных, так и в глубоких венах. Объективная его диагностика основана на тщательном поиске асимметрии объема мягких тканей голени, бедра, болезненности при пальпации мышц, локального уплотнения. Важно выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над надколенником (на 1,5 см и более). Может быть использован тест Ловенберга - появление болезненности икроножной мышцы при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт. ст. (в норме болезненность возникает при давлении выше 180 мм).

Наиболее трудна и в то же время наиболее актуальна дифференциальная диагностика ТЭЛА и инфаркта миокарда, а также ТЭЛА и острой пневмонии.

В 15-20% случаев ТЭЛА ошибочно диагностируется острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда. Примерно с той же частотой ТЭЛА осложняется острой коронарной недостаточностью. Хотя разграничение этих заболеваний на догоспитальном этапе в значительной части случаев носит предположительный характер, оно все-таки возможно. Решающее значение при этом имеют ЭКГ-данные, выявление предрасполагающих факторов. Следует учитывать и заметные различия в характере болевого синдрома. При ТЭЛА боль чаще носит постоянный, распирающий характер, обычно не иррадиирует, может усиливаться при дыхании. При инфаркте миокарда боль обычно имеет загрудинную локализацию, носит волнообразный характер, широко иррадиирует. Характерно, что при ТЭЛА одышка нередко предшествует боли, не сопровождается застоем в легких, ортопноэ.

Из дополнительных методов диагностики ТЭЛА важная роль принадлежит ЭКГ-методу и динамическому контролю за ЦВД (его повышение, значительно превосходящее 100 мм вод. ст.). Изменения ЭКГ при ТЭЛА, их выраженность и продолжительность коррелируют с выраженностью нарушений легочного кровотока.

Всем больным с достоверным или предположительным диагнозом ТЭЛА необходима срочная госпитализация в специализированное отделение или стационар, располагающий отделением реанимации и интенсивной терапии.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине