Лечение ком у больных сахарным диабетом в стационаре

Основные принципы лечения ком у больных сахарным диабетом в стационаре сводятся к снижению гипергликемии путем введения простого инсулина, а также к устранению явлений дегидратации, электролитных и гиперосмолярных нарушений, ацидоза.

Е.А. Васюкова и Г.С. Зефирова рекомендуют следующую схему лечения диабетической (кетоацидотической) комы в течение первых 6 ч после поступления больного в реанимационное отделение.

1. Устранение гипергликемии с помощью простого инсулина. При относительно невысокой гипергликемии (до 35 ммоль/л) применяют так называемый режим малых доз - 16-20 ЕД инсулина внутримышечно одномоментно, затем по 6-10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. Через 2 ч при отсутствии снижения сахара в крови повышают дозу до 12 ЕД/ч, а если в течение последующих 2 ч эта доза не снизит гликемию, то переходят на режим больших доз. Он заключается в однократном введении 50-100 ЕД инсулина внутривенно капельно и такой же дозы подкожно на фоне коррекции ацидоза. В дальнейшем каждые 2 ч вводят по 25 - 100 ЕД инсулина подкожно или внутримышечно в зависимости от уровня гипергликемии.
2. Регидратация. При нормальной осмолярности крови вводят внутривенно по 0,3 л/ч изотонического раствора натрия хлорида до уменьшения признаков дегидратации. При повышенной осмолярности применяют в тех же количествах 0,45 % раствор натрия хлорида (обычный изотонический раствор, разведенный пополам водой для инъекций), а по достижении нормальной осмолярности переходят к введению изотонического солевого раствора (лактасол, раствор Рингера - Локка, ацесоль).
3. Устранение ацидоза с помощью капельного внутривенного введения 2,5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 300-320 мл/ч (для взрослого больного) при рН мочи ниже 7,0. Введение прекращают, когда рН мочи превысит 7,0. На каждые 100 ммоль натрия гидрокарбоната, что соответствует 330 мл 2,5% раствора, следует добавлять 13 - 20 ммоль калия хлорида (25 - 30 мл 4% раствора). Можно внутривенно струйно ввести 5% раствор унитиола из расчета 1,5-1,75 мл на 10 кг массы тела каждые 6 ч в течение суток.
4. Для предотвращения и устранения гипокалиемии вводят внутривенно капельно калия хлорид в дозе 10 ммоль (20 мл 4% раствора), если его концентрация в сыворотке крови около 5 ммоль/л, и 30 мл 4% раствора - если калиемия ниже 4 ммоль/л; концентрацию сахара в крови определяют каждые 2 ч.

Во 2-е сутки и в последующем продолжают вводить:

1. простой инсулин для снижения гликемии до 14 ммоль/л;
2. изотонический или гипотонический (0,45 %) раствор натрия хлорида под контролем за осмолярностью крови по 0,2-0,3 л/ч, в сутки до 6-8 л;
3. 2,5 % раствор натрия гидрокарбоната под контролем за рН крови или до исчезновения дыхания Куссмауля;
4. плазму или растворы декстрана для устранения гиповолемии.

При наличии показаний вводят изотиурон, норадреналин, ангиотензин, сердечные гликозиды. После выведения больного из комы в течение 1-2 нед используют инсулин подкожно или внутримышечно дробно в соответствии с уровнем гликемии.

Лечение гиперосмолярной комы начинают с энергичной регидратации и устранения гиперосмолярности, что достигается введением 2 л 0,45 % раствора натрия хлорида в течение первых 2 ч. Одновременно вводят калия хлорид в дозе 10 - 20 ммоль (7,5 - 20 мл 8 % раствора) на каждый литр вводимого раствора натрия хлорида в час. Лечение инсулином проводят по режиму малых доз.

При гиперлактацидемической коме лечение направлено на устранение ацидоза и гипокалиемии, как это было описано выше.

Стационарное лечение больных в гипогликемической коме сводится к нормализации гликемии путем введения 40% раствора глюкозы струйно или 5 % раствора капельно внутривенно. В более тяжелых случаях одновременно подкожно назначают 1 - 2 мл 0,1 % раствора адреналина, значение которого состоит, наряду с кардиостимулирующим эффектом, в усилении выброса глюкозы из депо гликогена. Эффективнее и безопаснее внутривенное введение 1 мл глюкагона. Если его однократной инъекции недостаточно и больной не приходит в сознание, то продолжают внутривенно капельно вводить 5 % раствор глюкозы; на этом фоне каждые 2 ч внутримышечно дополнительно вводят 1 мл глюкагона и 4 раза в сутки - по 30 мг преднизолона до нормализации гликемии и восстановления сознания.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине