Неотложная помощь при малярии

Малярия представляет серьезную проблему для врача скорой помощи в связи с ростом "завозной" малярии, в том числе и тропической, с возможными смертельными исходами. Предполагать наличие малярии следует у лихорадящих больных, обращающихся за медицинской помощью в следующих случаях:

1. предшествующее пребывание больного в жарких странах или других неблагополучных по малярии местностях в течение последних двух лет.
2. при наличии малярии в анамнезе в течение этого же времени;
3. при переливании крови в течение 3 мес до заболевания;
4. при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение.

Больных необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. При отказе от госпитализации немедленно исследовать кровь на наличие плазмодиев малярии и начать лечение, для чего у врача скорой помощи должны быть укладка для забора крови и запас противомалярийных препаратов. При обследовании на малярию от каждого больного должны быть приготовлены не менее трех толстых капель крови и тонкий мазок.

Стандартная купирующая терапия неосложненных форм малярии проводится хлорохином (хингамином, делагилом) в суточной дозе: детям до 1 года - 0,05 г, от 1 до 6 лет - 0,125 г, от 7 до 10 лет - 0,25 г, от 10 до 15 лет-0,5 г и взрослым - 1 г. Препарат дается после еды, запивается большим количеством воды. Далее следует передать вызов в поликлинику.

Неотложные состояния возникают преимущественно при тропической церебральной малярии, а также при гемоглобинурийной лихорадке.

Церебральная (коматозная) малярия наблюдается у неиммунных лиц, прибывших из эндемичных по малярии мест. Инкубационный период при тропической малярии короткий, и поэтому сам больной или его родственники сообщают о пребывании в зарубежных странах.

Клиническая картина коматозной малярии имеет характерные признаки: заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр (39,5...40 °С), с типичной для малярии триады: приступа озноба, жара, пота. На этом фоне в первые дни болезни появляется выраженная неврологическая симптоматика: мучительная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, менингеальные симптомы, судороги, ступор и кома. Нередко имеют место субиктеричность склер и кожи, гепатолиенальный синдром. Артериальное давление снижается, диурез уменьшается, возможна анурия.

Решающее значение для установления диагноза коматозной малярии имеет паразитологическое исследование - обнаружение малярийного плазмодия в крови.

Вместе с тем наличие характерных клинических данных и эпидемиологического анамнеза является основанием для немедленной неотложной терапии начиная с догоспитального этапа. Последовательность мероприятий следующая: взятие крови на анализ, внутривенное введение реополиглюкина - 400 мл взрослому (ребенку 10 мл/кг), делагила 5 % раствора - 5 - 10 мл (ребенку 0,2 мл/кг), преднизолона 2 - 5 мг/кг, лазикса 1 % раствора 60 - 80 мг (ребенку 0,1 мл/кг), дроперидола 0,25 раствора - 2 - 5 мл внутривенно или внутримышечно (ребенку 0,1 мл/кг) или 0,5% раствора седуксена 2-4 мл (ребенку 0,1 мл/кг).

В странах, где преобладают лекарственно устойчивые возбудители тропической малярии, препаратом выбора является хинин - 2 мл 50 % раствора хинина разводить в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводить внутривенно, или 1 мл 30% раствора глубоко в жировую подкожную клетчатку при невозможности осуществить внутривенное введение. Детям хинин вводится в дозе 5-10 мг/кг. Срочная госпитализация больного в реанимационное отделение (палату) инфекционного стационара.

Гемоглобинурийная лихорадка является фактически осложнением лекарственной терапии, а не тяжелого течения малярии. Проявляется синдромом ОПН и тяжелой общей интоксикацией. Она возникает в результате массивного гемолиза из-за недостаточности в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у больных, леченных некоторыми противомалярийными препаратами (хинин), сульфаниламидами, жаропонижающими (ацетилсалициловая кислота). В связи с массивным гемолизом в кровь поступает большое количество гемоглобина, который является причиной общей интоксикации и синдрома почечной недостаточности.

ОПН при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена закупоркой гемоглобина производными почечных канальцев. У больных тропической малярией дополнительное значение может иметь закупорка почечных сосудов паразитами и эритроцитами. Независимо от причины при ОПН всегда имеют место нарушение почечной микроциркуляции, отек интерстициальной ткани и метаболический ацидоз.

Больной с малярией, осложненной ОПН, подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение стационара. Кома не является противопоказанием для госпитализации.

Больным с первыми признаками гемоглобинурийной лихорадки (ухудшение состояния, темно-коричневая моча, желтуха) необходимо немедленно отменить препараты, вызывающие гемолиз (хинин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и др). В качестве средства противомалярийной терапии назначают хингамин (делагил). Показаны обильное питье, внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера, лактасола с одновременной стимуляцией диуреза (лазикс, маннит). Положительный дезинтоксикационный эффект дают глюкокортикостероиды.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине