Неотложная помощь при позднем токсикозе беременных

Тактика врача скорой помощи. Во всех случаях позднего токсикоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжелом течении заболевания - в отделение дородовой патологии, при тяжелом токсикозе - в акушерское реанимационное отделение.

Всех больных доставляют через приемное отделение акушерского стационара. Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией, эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о скорой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных, рожениц с поздним токсикозом госпитализируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). При тяжелом токсикозе предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку таких больных должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут транспортироваться сидя. При преэклампсии, эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопровождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара.

Лечение позднего токсикоза представляет сложную и трудную задачу, требует индивидуального подхода с учетом особенностей клинической картины, длительности заболевания, его сочетания с соматической патологией. Следует помнить, что патогенетическим методом лечения в полном смысле слова является только родоразрешение. Во время беременности можно добиться ремиссии заболевания или, что хуже, но нередко встречается, - затушевывания симптоматики при прогрессирующем течении процесса. Около 15 - 25% беременных резистентны к любому медикаметозному лечению токсикоза независимо от его объема и направленности. Это особенно относится к беременным с сопутствующей патологией почек, сахарным диабетом, ожирением, при рано возникшем заболевании, что характерно для сочетанных с экстрагенитальной патологией форм позднего токсикоза. Не может быть дано единых рекомендаций по продолжительности лечения позднего токсикоза: в каждом случае этот вопрос решается индивидуально. Однако следует учитывать, что чем тяжелее заболевание, тем менее длительным должно быть его течение, тем раньше следует решать вопрос о родоразрешении. Часто своевременное родоразрешение - единственный шанс для спасения матери и плода. Лечение токсикоза должно быть индивидуальным, а не состоять из комплекса тех или иных схем.

Выбор препаратов, путей их введения, объем лечения зависят от тяжести и длительности токсикоза, сопутствующих соматических заболеваний, акушерских осложнений и других моментов.

Гипотензивные препараты, способствуя снижению артериального давления, ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что ведет к повреждению плода. Поэтому не следует добиваться снижения артериального давления до нормальных значений только гипотензивными средствами. Следует учитывать их потенцирующий эффект, кумуляцию ряда препаратов в организме, в частности, тех, которые могли быть назначены беременной амбулаторно и принимались ею до приезда врача скорой помощи.

Все гипотензивные препараты, используемые при токсикозе, можно разделить на 3 группы:

с выраженным седативным эффектом - нейролептики (аминазин, резерпин), транквилизаторы (седуксен), седативные средства (магния сульфат);
с преимущественным действием в области эфферентных нервов - ганглиоблокаторы, спазмолитики - октадин (изобарин), дибазол, клофелин (гемитон);
периферические возодилататоры - папаверин (но-шпа), эуфиллин и др.

Как видно из приведенного перечня, многие гипотензивные средства обладают одновременно и седативным, нейролептическим действием. Поэтому, назначая комбинации препаратов, следует помнить об их взаимно усиливающем гипотензивном и седативном эффекте.

При интенсивном лечении позднего токсикоза отдают предпочтение магния сульфату (пригоден для лечения на догоспитальном этапе) и ганглиоблокаторам, обеспечивающим "фармакологическое кровопускание". Управляемая гипотензия достигается назначением пентамина в суточной дозе до 150 мг внутривенно.

Диуретические средства для лечения позднего токсикоза в последние годы применяются крайне ограниченно: за счет снижения осмотического и онкотического давления у беременных с токсикозом развиваются гиповолемия и интерстициальный отек. Назначение в этих условиях салуретиков (гипотиазида, лазикса и др.) не способствует мобилизации интерстициальной жидкости, а лишь усиливает гиповолемию и тем самым форсирует периферический вазоспазм. Возникает "обратный эффект", когда кратковременное увеличение объема мочи сопровождается усилением артериальной гипертензии. Следует учитывать, что салуретики, способствуя повышению экскреции калия, могут привести к развитию метаболического алкалоза. Они нарушают углеводный обмен и потому противопоказаны при диабете.

При тяжелом токсикозе водно-солевой гомеостаз нормализуют с помощью инфузионной осмоонкотерапии. Осмотически активными веществами являются альбумин, протеин, плазма, маннит, сорбит. Они способствуют уменьшению интерстициального отека, увеличению объема плазмы, увеличению объема мочи. Альбумин обеспечивает дезагрегацию эритроцитов и коррекцию периферического кровообращения.

В состав инфузий следует включать препараты, улучшающие реологические свойства крови. Кроме альбумина, это могут быть реополиглюкин, трентал и др. Их применение устраняет или препятствует развитию синдрома ДВС. Важное значение имеет объем инфузий: он не должен превышать 1500 мл/сут при условии положительного диуреза.

Для воздействия на ЦНС в настоящее время имеется мощный арсенал средств, способных обеспечить надежный лечебно-охранительный режим пациентки. Выбор средств зависит от конкретной ситуации. Для выведения больных из эклампсии, преэклампсии, а также во время родов целесообразно использовать закись азота, дроперидол, антигистаминные препараты. Дроперидол способствует снижению реакции на внешние раздражители, снимает страх и напряжение, оказывает противосудорожное действие, снижает артериальное давление, увеличивает диурез. Вводят внутривенно в начальной дозе 10 мг (4 мл 0,25 % раствора). Его сочетание с седативными средствами, транквилизаторами, наркотиками усиливает эффект. Поэтому при сочетании указанных препаратов дозу дроперидола следует подбирать индивидуально во избежание чрезмерной седатации больных. Следует помнить, что у беременных, особенно с поздним токсикозом, эффект от введения препаратов, воздействующих на ЦНС, наступает раньше и от меньших доз. В связи с этим высока опасность развития наркотической депрессии дыхательного центра с необратимым состоянием, что нужно учитывать при выполнении лечебных мероприятий. Эффективным противосудорожным средством является магния сульфат. Препарат оказывает одновременное седативное и гипотензивное действие. В акушерских стационарах страны используют введение магния сульфата по схеме Бровкина: курсовая доза составляет 24 г сухого вещества, вводимого в четыре приема по 6 г сухого вещества с интервалами 4-6 ч (по 24 мл 25% раствора) внутримышечно. При высокой судорожной готовности, высокой артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление более 150 мм рт. ст.) перед началом транспортировки обязательно введение однократной дозы магния сульфата (6 г в пересчете на сухое вещество). Если имеется контакт с веной, то при тяжелом состоянии больной часть разовой дозы (1 г сухого вещества, т. е. 4 мл 25 % раствора) может быть введена внутривенно медленно на растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.

Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) довольно сложно, поэтому особая роль принадлежит ее профилактике: соблюдению правил выбора, доз и путей введения наркотических и других средств, своевременному лечению токсикоза и своевременному родоразрешению. Усиливают ОДН патологическая кровопотеря, оперативное родоразрешение. Принципы лечения ОДН и показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) изложены выше. К этому следует добавить, что при позднем токсикозе показаниями к ИВЛ являются:

признаки гипоксии и ОДН - тахипноэ, возбуждение, периферический цианоз, патологические ритмы дыхания;
тяжелые формы позднего токсикоза, протекающие с нарушением функции почек, печени, мозгового кровообращения (отек мозга, кома, кровоизлияние в головной мозг, эклампсия);
оперативное вмешательство с целью родоразрещения, лечения кровотечения и других осложнений.

Кардиологическое и другие виды лечения обязательны при токсикозе для улучшения обменных процессов в сердечной мышце и других органах. При всех формах заболевания показаны витамины, кокарбоксилаза, глюкоза с инсулином, при тяжелом токсикозе - сердечные гликозиды, при необходимости - антиаритмические и другие средства.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает назначение седативных, нейролептических и наркотических средств и гипотензивных препаратов. Воздействие на ЦНС обеспечивает создание лечебно-охранительного режима на месте и при последующей транспортировке больной, предотвращает развитие эклампсических приступов. Гипотензивные препараты повышают резистентность больной к транспортировке, обеспечивают начало лечения еще до поступления беременной в стационар. Вместе с тем подход к выбору препаратов, объему догоспитального лечения зависит от состояния больной и тяжести клиники позднего токсикоза: при нефропатии I -II степени (артериальное давление не выше 130... 140/90...100 мм рт. ст, протеинурия не более 0,1 г/л, отсутствие или незначительная выраженность отеков, отсутствие жалоб) показана срочная госпитализация в акушерский стационар. Перед транспортировкой можно ввести внутримышечно 10 мг седуксена (2 мл 0,5% раствора) или 6 г магния сульфата (24 мл 25% раствора). О введенных препаратах следует обязательно сообщить врачу стационара.

При нефропатии III степени (артериальное давление 150/100 мм рт. ст. и выше, протеинурия более 0,5-1 г/л и более, отеки) необходима срочная госпитализация в акушерский стационар, с доставкой на носилках в машину скорой помощи и из нее в приемное, реанимационное отделение. В момент прибытия врача, до начала транспортировки обязательны внутримышечное введение 10 мг седуксена и внутримышечное введение 6 г (в пересчете на сухое вещество) магния сульфата. При выраженной гипертензии (артериальное давление 160 мм рт. ст. и более) показаны внутривенное (внутримышечное) введение но-шпы или подкожное введение папаверина в дозе 40 мг (2 мл 2% раствора). Можно дать больной таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык. После этих мероприятий осуществлять транспортировку, о всех проведенных мероприятиях сообщить врачу стационара.

При преэклампсии (на фоне той же симптоматики, что и при нефропатии III степени, появляются субъективные симптомы - жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в надчревной области и др.) тактика врача аналогична таковой при нефропатии III степени. Но терапию следует усилить дополнительным введением 7,5-10 мг дроперидола (3 - 4 мл 0,25 % раствора). При оборудовании машины скорой помощи наркозной аппаратурой в процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1 :2 для обеспечения анальгетической стадии наркоза и предупреждения развития эклампсического приступа в транспорте.

При эклампсии, коматозном состоянии врачебная тактика та же, что при нефропатии III степени и преэклампсии, но шире объем лечебных мероприятий. В момент прибытия к больной следует обеспечить быстрый и надежный контакт с веной. Инфузионным раствором могут быть 5-10% раствор глюкозы, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида. При этом внутривенно срочно вводят спазмолитики и нейролептики: седуксен (10 мг), дроперидол (7,5-10 мг), но-шпу (папаверин), 40 мг. На язык можно нанести 2 - 3 капли нитроглицерина. При наличии приступа эклампсии следует ввести роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой). Сразу по окончании приступа следует обеспечить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 и 1:2. При невозможности обеспечения наркоза закисью азота может быть использован натрия оксибутират, 20-40 мл внутривенно (если артериальное давление не превышает 160 мм рт. ст.!).

Транспортировка больной в стационар осуществляется только в условиях наркотического сна.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине