Диагностическое обследование при неотложных состояниях в неврологии

Этиологические принципы диагностики и терапии составляют стратегическое направление любой области клинической медицины. Врачебная тактика в скорой помощи имеет дело с отдельными фазами течения болезни и преследует более узкие, но чрезвычайно важные для оказания неотложной помощи цели. Особенности такого подхода можно пояснить несколькими примерами. Так, если речь идет о приступе невралгии тройничного нерва, то клиницист обычно начинает с поисков этиологии, проведения дополнительных диагностических исследований и назначения салицилатов, анальгетиков и физиотерапевтических процедур, противоболевое действие которых рассчитано на растянутый во времени эффект кумуляции. Такие действия нельзя назвать ошибочными, но все же - это несомненный тактический просчет.

Опытный врач скорой помощи, наоборот, вначале купирует болевой приступ (серию приступов), применив новокаиновую блокаду с гидрокортизоном, а затем начинает проводить плановые диагностические и терапевтические мероприятия.

В аналогичной ситуации оказывается врач при развитии у больного эпилептического статуса. Первоочередная и жизненно важная задача - купировать синдром (серию судорожных припадков) и только после этого приступать к уточнению этиологического диагноза.

Очевидно, что при оказании неотложной помощи тяжелобольным успех обеспечивается не столько знанием этиологии, сколько правильно избранной тактикой. Основные положения врачебной тактики при оказании неотложной помощи вытекают из того факта, что врач работает в условиях жесткого лимита времени. Понятно, что прежде чем лечить в полном объеме, необходимо установить диагноз. Тем не менее, наличие сведений о характере заболевания, предшествовавшего развитию комы, не всегда выручает. Например, у больного, длительно страдавшего гипертонической болезнью, коматозное состояние возможно вследствие развития как геморрагического, так и ишемического инсульта либо в связи с инфарктом миокарда. У больного диабетом вероятны нарушения сознания в связи с развитием апоплексической, гипогликемической либо гипергликемическои комы или тромбоза сосудов головного мозга. Тяжелая травма головного мозга может сопровождаться эпилептическим припадком, но и эпилептический припадок нередко приводит к травме мозга. Неотложная помощь всегда вытекает из синдромологического диагноза, даже несмотря на заранее известную этиологию основного заболевания.

Другие особенности диагностики неотложных состояний определяются тем же фактором времени и тяжестью состояния больных. Если больной находится в коме, то первым диагностическим этапом является оценка жизненно важных функций (степень нарушения сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функций стволовых отделов головного мозга). С этого диагностического плацдарма, если лимит времени очень мал (крайне тяжелое состояние!), уже начинает осуществляться неотложная помощь или реанимация. Вторым диагностическим этапом часто может быть изучение анамнеза. Понятно, что и в случае реанимационной ситуации в присутствии близких или сослуживцев врач интересуется анамнезом, но в силу предельного недостатка времени анамнез включает только отдельные, сугубо ориентировочные вопросы (что произошло с больным, где, как). После успешного проведения реанимационных мероприятий приступают к более углубленному анамнестическому исследованию. Пытаются собрать сведения от окружающих лиц, придерживаясь экономной, но достаточно полной схемы опроса. Обращают внимание не только на условия, в которых развивалась кома, но главным образом - на особенности первых симптомов и их динамику. Например, ступенеобразное нарастание очаговых симптомов (парезов, параличей, нарушений речи) в утренние часы, после ночного сна, с последующей утратой сознания может указывать на ишемический инсульт. Внезапная потеря сознания в дневные часы, после физического или эмоционального напряжения чаще указывает на геморрагический инсульт. Ушиб головы, последующие нарастающие головные боли, гемипарез с перерастанием его в гемиплегию и появление судорог перед развитием комы часто свидетельствуют о внутричерепной травматической гематоме. Судороги с последующим падением больного и утратой сознания говорят о возможности эпилепсии.

Сведения от окружающих лиц целесообразно дополнять изучением медицинской документации, если она имеется у больного. С целью выигрыша во времени эту часть работы можно поручить помощнику. Когда больной доставляется бригадой скорой помощи "с улицы", одновременно с первым ориентировочным осмотром, проводимым врачом для оценки жизненно важных функций, помощник может получить ценные сведения при осмотре одежды, личных вещей и содержимого карманов больного. При этой "следовательской" работе иногда обнаруживаются медицинские справки, записки, письма, во многом проясняющие ситуацию, наконец, порошки, таблетки или ампулы с сильнодействующими средствами, которые могли быть применены больным.

Третий этап неотложной диагностики - выделение ведущего клинического синдрома (болевого, судорожного, менингеального, параличей и др.). Выделение ведущего синдрома может быть и вторым этапом, если больной находится в сознании. Тогда первым этапом является расспрос больного (изучение жалоб и анамнеза).

Четвертый этап представляет собой формулировку клинического диагноза на основании данных анамнеза, общеклиничееких и неврологических исследований с использованием доступных врачу скорой помощи и необходимых для экстренной диагностики инструментально-лабораторных методов. Такой подход позволяет сформулировать предварительный диагноз и создать, наряду с проведением неотложной терапии, благоприятные условия для диагностической и лечебной деятельности врача стационара.

Оценка глубины расстройств сознания. Нарушения сознания разграничивают по длительности и выраженности. Потеря сознания может быть кратковременной, т. е. продолжаться в течение секунд и минут (обморок, эпилептический припадок, легкая и средняя степени закрытой травмы мозга, болевой шок), или длительной - наблюдаться на протяжении многих часов и суток (сопорозно-коматозные состояния).

Различают несколько градаций нарушения сознания по степени выраженности. Самую легкую степень представляет так называемая сомноленция (сонливость). Из нее больные могут быть легко выведены внешними воздействиями. Следующей фазой нарушения сознания является оглушенность, характеризующаяся затруднением и замедлением всех психических процессов. При этом пороги восприятия словесных и телесных раздражений значительно повышены. Чтобы вызвать у больного словесный или двигательный ответ, требуется многократное повторение вопросов, на которые больной отвечает не всегда и обычно односложно, или достаточно сильные и повторные физические воздействия (уколы, щипки).

Если угнетение функции ЦНС нарастает, то развивается сопор ("беспамятство"). Это - полукоматозное состояние, т. е. бессознательное состояние, при котором больные на вопросы не отвечают, но на сильные звуковые, световые и особенно болевые раздражения реагируют стоном, мимикой, защитными движениями. Сохранность этих реакций отличает сопор от более глубокой степени нарушения сознания - комы.

"Кома" в переводе с греческого означает "глубокий сон". Однако в отличие от сна и сопора при коме никакие раздражители (словесные, болевые, сильные звуковые и зрительные) не возвращают сознания больного. В свою очередь, существует деление коматозных состояний по степени угнетения функций головного мозга. Сопор иногда отождествляют с легкой степенью коматозного состояния. Кому средней степени характеризуют утрата автоматических движений и эмоционально-выразительных реакций в ответ на внешние раздражители, а также гипотония мышц. Глубокую кому отличают утрата зрачковых и корнеальных рефлексов, угасание сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, атония мышц, отсутствие произвольного глотания (после введения жидкости в полость рта), затруднение или отсутствие непроизвольного глотания (после попадания жидкости в глотку), исчезновение кашлевого рефлекса. Крайние степени комы относятся к терминальным состояниям, которые заканчиваются клинической смертью. Жизнь при этом поддерживается искусственно.

При коме любой этиологии прогностическое значение имеют глубина расстройств сознания и состояние витальных функций, а также переход от одной стадии к другой (смена оглушенности сопором и комой указывает на плохой прогноз; обратная динамика позволяет ожидать благоприятного исхода). Наряду с этими общими признаками прогноза врач скорой помощи должен обратить внимание и на отдельные клинические показатели плохого прогноза.

К ним относятся и настораживают:

развитие коллапса;
дыхание типа Чейна-Стокса (аритмичное и волнообразное, с продолжительными паузами и отчетливым то нарастанием, то уменьшением глубины отдельных дыхательных движений);
отек легких;
отсутствие непроизвольного глотания;
исчезновение кашлевого рефлекса;
стойкая икота, кровавая рвота;
прогрессирующее расширение зрачков;
синдром горметонии и децеребрационной ригидности;
автоматическая жестикуляция;
тонический хоботковый, назолабиальный и "бульдожий" рефлексы;
симптом "последней слезы" (вследствие резкой атонии круговой мышцы глаза слезная жидкость стекает по щеке - признак начинающейся агонии, летальный исход через несколько часов).

Семиотика и дифференциация цереброгенных и соматогенных коматозных состояний. Наибольшие диагностические трудности врач линейной бригады скорой помощи по прибытии на место происшествия испытывает, если больной находится в коме. Этиологическая диагностика чрезвычайно трудна, поскольку очень многие экзогенные и эндогенные факторы способны вызвать кому. Но даже точное знание этиологии основного заболевания, как об этом сообщалось выше, не всегда выручает. Действия врача по спасению жизни больного чаще всего основываются на синдромном подходе и установлении ведущих патогенетических факторов. Любая кома в конечном счете есть патология головного мозга. Однако в одних случаях она осложняет течение заболеваний самого мозга, в других - вызвана болезнями внутренних органов и иными вне-мозговыми причинами.

Опыт показывает, что для экспресс-диагностики при первом же осмотре больных, находящихся без сознания, целесообразно, пользуясь неврологическими критериями, разграничивать разнообразные коматозные состояния на 2 группы: цереброгенные и соматогенные комы.

Первую группу - цереброгенную (очаговую, гемиплегическую) кому -характеризует, кроме утраты сознания, наличие выраженной очаговой симптоматики с признаками нарушения функций черепных нервов, гемиплегией, односторонними джексоновскими судорожными припадками и другими проявлениями именно очагового, а не только общего страдания мозга. К цереброгенной коме приводят 5 вариантов повреждения мозга:

мозговой инсульт (геморрагический, ишемический);
менингоэнцефалит;
черепно-мозговая травма;
абсцесс мозга;
опухоль мозга с ее осложнениями.

Вторая группа - соматогенная кома, протекающая без выраженной очаговой и.асимметричной неврологической симптоматики. Неврологическое обследование больного, находящегося в соматогенной коме, обычно обнаруживает общие диффузные призйаки глубокого нарушения функций мозга: утрату сознания, симметричное, одинаковое с обеих сторон, снижение или исчезновение поверхностных (кожных, подошвенных) и глубоких (сухожильных, периостальных) рефлексов и мышечного тонуса. Вследствие резкого угнетения функции корковых отделов мозга могут появиться патологические подошвенные рефлексы, но и они определяются с двух сторон (например, двусторонний симптом Бабинского). Главного признака очагового поражения мозга - асимметрии расстройств - не выявляется. Эта группа включает диабетическую, гипогликемическую, уремическую, печеночную, хлоропривную, алкогольную, барбитуровую кому и другие варианты общих нарушений функций головного мозга.

Разграничение цереброгенных и соматогенных коматозных состояний значительно облегчает экспресс-диагностику, хотя и предполагает знание ряда приемов и неврологических симптомов, вполне доступных для практического врача, не имеющего специальной неврологической подготовки.

Общий вид и положение больного, находящегося в коме. У ряда больных можно заметить определенную позу. Так, поза больного с запрокинутой головой и изогнутой спиной характерна для раздражения (кровоизлияние под оболочки мозга) или воспаления мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит). Стойко фиксированное отклонение головы кзади и в сторону (к плечу) часто встречается при опухолях задней черепной ямки. Перемежающиеся, с ротацией внутрь, тонические судороги рук и экстензионные напряжения ног, следующие друг за другом с короткими паузами, указывают на раздражение мозговых желудочков, чаще всего за счет внутрижелудочкового кровоизлияния (горметонический синдром С. Н. Давиденкова). Возможны и другие пароксизмы судорог с повышением тонуса разгибателей конечностей и их вытягиванием, одновременным разгибанием головы и выгибанием спины дугой, что свидетельствует о повреждении ствола на уровне среднего мозга (синдром децеребрационной ригидности). Этот синдром встречается при различных процессах, вызывающих резкое давление на область среднего мозга (опухоль, травма и др.).

Сложные автоматизированные движения типа жестикуляции, поглаживания, потирания, почесывания, захватывания и удерживания предметов могут наблюдаться при паренхиматозных геморрагических инсультах. Они имеют обычно плохое прогностическое значение. В наставлениях конца прошлого и начала настоящего веков имелись указания опытных клиницистов на то, что если находящийся в коме больной "обирается" ("собирается"), т. е. производит автоматизированные движения, то приходится ждать летального исхода. Возможны, кроме сложных автоматизированных движений (внешне напоминающих целесообразные действия), и более простые стереотипные насильственные движения - гиперкинезы. Так, гиперкинез мио-клонического типа (стереотипные подергивания мышечных групп без заметного локомоторного эффекта или при незначительном стереотипном движении конечности) встречается при уремической коме, хореиформный (разбросанные - то в руке, то в ноге, то в лицевой мускулатуре - непроизвольные движения) - при печеночной коме.

При соответствующей наблюдательности врач скорой помощи может учесть и выражение лица больного, находящегося в коме. Например, лицо, отражающее возбуждение, типично для алкогольной интоксикации, теплового удара, отравления атропином; апатичное - для уремической комы, асимметрично-амимичное - для апоплексической комы. Напряженное лицо с заострением его черт, особенно носа (за счет тонического напряжения мимической мускулатуры), часто наблюдается у больных менингоэнцефалитом (менингеальный симптом Лафора). Лицо, одновременно выражающее оглушенность, растерянность и страдание, характерно для больных с опухолями мозга ("туморозное лицо").

Дыхание при апоплексической коме громкое, хриплое, при коматозных состояниях с развитием ацидоза (диабетическая кома) появляется "большое шумное дыхание Куссмауля". Оно характеризуется глубоким, шумным и удлиненным вдохом, коротким выдохом и апериодическими паузами. Неглубокое дыхание с равномерными короткими фазами вдоха и выдоха, прерываемое паузами от 10 до 30 c, называется биотовским. Оно свидетельствует о снижении возбудимости дыхательного центра и часто наблюдается при коматозных состояниях, обусловленных менингоэнцефалитом. Дыхание типа Чейна - Стокса, аритмичное и волнообразное: волна постепенно увеличивающихся и уменьшающихся дыхательных экскурсий сменяется продолжительной паузой, за которой следует новая нарастающая волна дыхательных экскурсий, достигающая максимума, затем уменьшающихся по глубине и вновь сменяющихся паузой. Оно наблюдается чаще всего при нарушениях кровообращения в стволе головного мозга или иных процессах, связанных с воздействием на стволовые образования, и указывает на плохой прогноз. Редкое, ровное дыхание, напоминающее дыхание глубоко спящего человека, отмечается при отравлениях барбитуратами, морфином, алкоголем.

При общем осмотре ценную информацию может дать состояние кожи. Бледность лица отмечается при тромбозе сосудов головного мозга, внутреннем кровотечении, уремической коме; желтушность - при печеночной коме, бронзовый цвет - при аддисоновой болезни, гиперемия лица - при кровоизлиянии в мозг, тепловом ударе, алкогольной интоксикации, розовый цвет с синюшным оттенком - при отравлении окисью углерода. Цианоз при коме указывает на падение сердечной деятельности и затруднение дыхания. Ссадины и кровоподтеки наблюдаются при травматической коме, эпилептических припадках. Герпес и мелкоточечная петехиальная сыпь на коже часто указывают на эпидемический менингит. Сухая кожа, покрытая белыми кристаллами (мочевой кислоты), со следами расчесов наблюдается при уремической коме, сухая и горячая на ощупь - при тепловом ударе, влажная - при гипогликемической коме, глубоком обмороке.

После определения общего вида и положения больного приступают к исследованию нервной системы, которое необходимо проводить по определенному плану, чтобы не пропустить важных признаков.

Функции черепных нервов. Глаза больных, находящихся в коматозных состояниях, обычно бывают закрыты, но при цереброгенной коме на стороне паралича лицевой мускулатуры можно обнаружить лагофтальм ("заячий глаз"), т. е. несмыкание век, полоску склеры между веками, а также симптом "паруса" или "курения трубки" (щека на парализованной стороне при выдохе пассивно отдувается, воздух выходит из угла рта). Если состояние больного крайне тяжелое, то на стороне паралича лицевой мускулатуры лагофтальм достигает крайней степени, нижнее веко значительно опущено и по щеке стекает слезная жидкость, не удерживающаяся в конъюнктивальном мешке. Целесообразна пальпация глазных яблок при опущенных веках. Мягкие на ощупь глаза находят при диабетической и хлоропривной комах, чрезмерно упругие, напряженные - при апоплексической. При пассивном поднятии век определяют положение глазных яблок. О цереброгенной коме свидетельствуют: постоянное отведение глаз в одну сторону ("паралич взора", взор не может быть направлен в противоположную сторону из-за угнетения центра взора в пораженном полушарии - преобладает активность центра взора другой, не пострадавшей половины мозга), сходящееся или расходящееся косоглазие, направленность одного глаза кверху, а другого - книзу (вертикальное косоглазие типа Гертвига - Мажанди). Плавающие, маятникообразные движения глаз нередко наблюдаются при повышении внутричерепного давления и раздражении верхнего отрезка мозгового ствола.

Зрачки в коматозном состоянии могут быть равномерно узкими (миоз) при уремической, алкогольной, барбитуровой, морфийной комах и при кровоизлиянии в ствол мозга или же равномерно расширенными (мидриаз) при печеночной коме, ботулизме, отравлении грибами, атропином. Зрачки могут быть разной величины (анизокория) с вялой или утраченной реакцией на свет. Одностороннее расширение зрачка с утратой его реакции на свет свидетельствует о цереброгенной коме и нередко обнаруживается на стороне внутричерепного кровоизлияния (гомолатеральный мидриаз).

О сохранности функций блуждающего и языкоглоточного нервов, ядра которых находятся в продолговатом мозге, судят по возможности проглатывания жидкости, введенной в полость рта и глотки, сохранности кашлевого, небного и глоточного рефлексов.

Исследование мышечного тонуса имеет важное значение в первую очередь для разграничения цереброгенной (гемиплегической) и соматогенной ком. Хотя у большинства больных в коматозном состоянии наступает атония всех мышц, все же на стороне гемиплегии в первые минуты, часы, а иногда и сутки она выражена более отчетливо. Это можно видеть по отклонению стопы кнаружи на парализованной стороне. Можно использовать и специальные приемы. Так, если согнуть руки больного, лежащего на спине, в локтевых суставах на 90°, установить их в равновесное положение с опорой на постель локтями, придерживая их за кончики пальцев, а затем отпустить их, то на стороне паралича рука падает быстрее. Если согнуть ноги больного в тазобедренных и коленных суставах и поставить их на подошвы также в равновесное положение, придерживая за колени, то после устранения поддержки на стороне паралича нога будет быстрее разгибаться и отпадать кнаружи. При попытке насильно развести пальцы на руках на стороне паралича отмечается меньшее тоническое напряжение. Если разогнуть ногу в коленном суставе, поднимая стопу за пятку и одновременно прижимая колено к постели, то при этом на стороне паралича отмечается гиперэкстензия голени в коленном суставе (прием Оршанского).

Рефлексы. Прогностическое значение имеют снижение или утрата корнеальных (роговичных) рефлексов. Для их выявления кусочком бумаги или, лучше, скрученным в тонкий жгутик кусочком ваты прикасаются к роговице вне зрачка. В норме при этом происходит рефлекторное смыкание век. Роговичные рефлексы не вызываются только при глубокой коме и в агональном состоянии. Утрата роговичных рефлексов, если больной не находится в коматозном состоянии, возможна также при поражениях чувствительных волокон тройничного нерва. Сухожильные, периостальные и кожные (брюшные, подошвенные) рефлексы при коматозном состоянии резко снижены или отсутствуют. Поэтому разницу в рефлексах справа и слева уловить очень трудно. Если и обнаруживается такая разница, то в остром периоде мозговой катастрофы (инсульт, травма) центральная гемиплегия характеризуется, в отличие от классических ее описаний, не повышением, а снижением или утратой рефлексов на руке и ноге на противоположной очагу стороне.

Патологические стопные рефлексы могут определяться с двух сторон и при глубокой соматогенной коме, что свидетельствует о запредельном угнетении корковых отделов мозга. Но если они обнаруживаются с одной стороны, то это указывает на цереброгенную (гемиплегическую) кому. Раньше других, уже через 20 - 30 мин после возникновения коматозного состояния, появляется стопный симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы снизу вверх спичкой или рукояткой неврологического молоточка происходит медленная тыльная экстензия I пальца стопы). Стопный симптом Россолимо (при коротком отрывистом ударе по подушечкам пальцев ног пальцами врача или неврологическим молоточком возникает кивательно-сгибательное их движение) формируется только спустя 3 - 4 нед (!) после поражения пирамидного пути. Очевидно, что если симптом Россолимо отмечается с одной стороны в острой стадии комы, то это означает, что развитию комы предшествовало какое-то очаговое заболевание мозга, имевшее давность не менее 3 - 4 нед до настоящего коматозного состояния (абсцесс? опухоль мозга? кровоизлияние из аневризмы мозгового сосуда? кровоизлияние в опухоль мозга?). При осмотре больных, однако, следует иметь в виду, что с углублением комы исчезают и патологические рефлексы.

Патологические рефлексы лица (оральные феномены, или рефлексы орального автоматизма) имеют неодинаковое диагностическое и прогностическое значение. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи (при штриховом раздражении кожи ладони над возвышением I пальца происходит сокращение подбородочной мышцы) нередко встречается у здоровых людей, но может быть признаком начальной стадии угнетения коры головного мозга. Хоботковый рефлекс Вюрпа - Бехтерева (при ударе кончиком согнутого пальца или неврологическим молоточком по губам происходит их вытягивание наподобие хоботка) обнаруживается обычно в начальной стадии комы. При углублении комы этот рефлекс исчезает сменяясь назолабиальным рефлексом Аствацатурова (при ударе по спинке носа губы вытягиваются трубочкой), что указывает на плохой прогноз. К абсолютно плохим прогностическим признакам относится "бульдожий" рефлекс (заведение шпателя, ложки и других предметов в рот сопровождается их длительным зажатием между верхней и нижней челюстями).

Оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) встречаются при менингитах, менингоэнцефалитах, кровоизлиянии в мозг, субарахноидальном кровоизлиянии и других процессах, сопровождающихся отеком мозга и раздражением мозговых оболочек. С углублением коматозного состояния тонические оболочечные симптомы в связи с нарастанием мышечной гипотонии становятся нерезко выраженными, а при атонической коме - исчезают.

Люмбальная пункция и исследование ликвора на догоспитальном этапе - доступные и информативные методы диагностики в условиях работы специализированной неврологической бригады скорой помощи. Их значение велико не только при воспалительных заболеваниях мозга и оболочек, но и при мозговых инсультах (кровь в ликворе). Измерение ликворного давления во многом определяет врачебную тактику при закрытых травмах мозга (внутричерепная гипертензия, гипотензия, геморрагия). Люмбальная пункция показана и с лечебной целью при ряде коматозных состояний (уремия, отравление метиловым спиртом и др.).

Инструментальные методы обследования играют большую роль в диагностике неотложных неврологических состояний, однако в условиях работы врача скорой медицинской помощи решающее значение имеют клинические данные.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине