Неотложная помощь при тяжелом инсульте

Неотложная недифференцированная помощь при тяжелом инсульте не требует точного определения его характера (кровоизлияние или ишемия) и назначается тотчас после установления предварительного диагноза врачом скорой помощи. Основные принципы такой экстренной патогенетической терапии - создание условий для нормализации жизненно важных функций дыхания и кровообращения, борьба с отеком мозга, купирование ведущих нарушений, угрожающих жизни.

Расстройства дыхания в коматозном состоянии чаще всего вызваны нарушениями проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, утраты кашлевого рефлекса, аспирации рвотных масс или обтурации бронхов секретом трахеобронхиальных желез.

Центральные нарушения дыхания могут быть первично бульбарными, и в этих случаях обнаруживаются дыхание типа Чейна - Стокса, Куссмауля, Биота с альвеолярной гиповентиляцией, брадипноэ - при картине глоссо-фаринго-ларингеального паралича. Во всех случаях дыхательной недостаточности необходимо проведение дыхательной реанимации и интенсивной терапии.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут развиваться одновременно с инсультом или быть его осложнением, либо предшествовать ему. При сердечной недостаточности наиболее эффективны сердечные гликозиды, которые используют по схеме быстрого насыщения. Если обнаруживаются аритмия и тахикардия, то проводят соответствующее лечение.

Регуляция уровня артериального давления у больных с инсультом имеет важное значение в тех случаях, когда оно падает ниже 60-80 мм рт. ст. или превышает 180 - 200 мм рт. ст. В том и другом варианте происходит срыв ауторегуляции церебрального кровообращения. Если обнаруживается гипертонический криз, то в условиях скорой помощи показано медленное внутривенное введение 0,5 - 1 мл 5 % раствора пентамина, разведенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Для этого же иногда используют дроперидол (2 - 4 мл 0,25 % раствора внутривенно). Одновременно показано применение быстродействующих диуретиков, например 20 - 40 мг лазикса. При падении артериального давления показано введение кардиотонических и вазотонических препаратов. Целесообразно также внутривенное введение 60 - 90 мг преднизолона или 8 - 12 мг дексаметазона на фоне инфузии декстранов.

Улучшение мозгового кровотока - одна из задач недифференцированной скорой помощи, которая решается путем борьбы с циркуляторной гипоксией и применением средств, направленных на нормализацию сердечной деятельности, стабилизацию показателей системной и мозговой гемодинамики. Для этого при наличии прямых показаний (судорожный синдром) показаны антигипоксанты - натрия оксибутират, седуксен. Нормализации мозгового кровотока способствует эуфиллин, дающий также легкий диуретический и противоотечный эффект. Показано внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора этого препарата. Эуфиллин увеличивает диурез, снижает ликворное давление, уменьшает венозное полнокровие мозга. Введение его в указанной дозе, особенно при инсультах с повышенным артериальным давлением, может повторяться через каждые 30 - 60 мин до наступления эффекта. При повышенном артериальном давлении улучшают мозговой кровоток клофелин и пирроксан.

Отек головного мозга (в ряде случаев и отек легких) возникает в результате гипоксии и повышения проницаемости гистогематических (тканевых) барьеров. Ему может способствовать также присоединение левожелудочковой недостаточности. Врачу скорой помощи прежде всего следует предпринять действия, направленные на борьбу с гипоксией: обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить кислородотерапию, а при необходимости и ИВЛ, ввести антигипоксанты (натрия оксибутират -100-140 мг/кг массы тела, седуксен - 10-30 мг и пр.). Показаны средства, снижающие проницаемость тканевых барьеров. Из применяющихся для этого стероидных гормонов лучшим считается дексаметазон, так как он не задерживает в тканях натрий, что облегчает выделение избытка жидкости. Вначале вводят 10-12 мг препарата внутривенно, а затем внутримышечно по 4 мг каждые 4 ч. Полезны также антигистаминные препараты.

Поскольку при инсульте развивается метаболический ацидоз, ведущий к повышенной проницаемости клеточных мембран и отеку, целесообразно введение 5 % раствора натрия гидрокарбоната в количестве, рассчитываемом по специальной формуле. Это количество вводится внутривенно в течение 10 мин. Наконец, при картине выраженного отека головного мозга показаны быстродействующие диуретики (лазикс в дозе 60-120 мг внутривенно).

Борьба с психомоторным возбуждением, рвотой и икотой также входит в число мероприятий неотложной недифференцированной помощи, оказываемой врачом на догоспитальном этапе. Психомоторное возбуждение наблюдается в 10-12% инсультов, чаще геморрагических, у пожилых лиц. Для его купирования применяют седкусен, пипольфен, галоперидол либо дроперидол в соответствующих дозах. Эти же препараты показаны для купирования рвоты и икоты. Кроме них, могут использоваться этаперазин внутрь (при икоте) или метаклопрамид (церукал, реглан) по 2 мл внутримышечно либо внутривенно.

Дифференцированная неотложная помощь оказывается при уточненном характере инсульта. Решение вопроса о том, кровоизлияние или ишемия имеются у больного, находящегося в коме, может быть посильно специалисту-невропатологу.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине