Симптомы и диагностика менингитов

Общий (недифференцированный) диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:

1. оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
2. общеинфекционных симптомов;
3. воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Наличие какого-либо одного из них еще не дает права распознать менингит. Например, оболочечные симптомы могут быть вызваны раздражением оболочек ("менингизм") при интоксикации, отеке головного мозга и оболочек во время гипертонического криза, при субарахноидальном кровоизлиянии и др. Увеличение числа клеточных элементов в ликворе может быть связано с реакцией оболочек на раздражение их опухолью или излившейся кровью. Диагноз уточняется после исследований ликвора с применением бактериологических, вирусологических и иных методов диагностики инфекционных заболеваний в сочетании с учетом эпидемиологической обстановки и особенностей клинической картины.

На догоспитальном этапе главной опорой в диагностике являются клинические данные. Острое развитие менингита обычно сопровождается общемозговыми симптомами вследствие повышения внутричерепного давления и раздражения болевых рецепторов мозговых оболочек. Возникает резкая, интенсивная головная боль распирающего, диффузного характера, нередко настолько мучительная, что больные, находящиеся даже в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или кричат ("гидроцефальный крик"). На высоте головной боли без предшествующей тошноты наблюдается обильная (фонтаном) рвота ("мозговая рвота"). При тяжелом течении менингита возможны нарушения сознания и психические расстройства в виде бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения.

Оболочечные (менингеальные) симптомы можно подразделить на 3 группы в зависимости от патофизиологических механизмов и особенностей исследования.

К 1-й группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума, громкого разговора, яркого света (гиперакузия и светобоязнь). Отмечается распространенная кожная гиперестезия. На этом основан диагностический прием старых клиницистов: при сдергивании одеяла больной, несмотря на затемненное сознание, пытается немедленно укрыться, отыскивая край одеяла ("симптом одеяла").

Ко 2-й группе оболочечных симптомов относятся реактивные болевые феномены. Так, если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Отмечается значительная болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного и затылочных нервов (симптом Керера). При надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри возникает болевая гримаса (симптом Менделя). Такая же болевая гримаса возникает и при перкуссии скуловой дуги (симптом Бехтерева).

К 3-й группе оболочечных симптомов относятся мышечные тонические напряжения или контрактуры. Эта группа имеет важное диагностическое значение. Ригидность затылочных мышц - один из ранних и наиболее постоянных менингеальных симптомов. При этом попытка пассивно пригнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих шею. Возникает и ригидность длинных мышц спины, при этом определяется напряжение длинных мышц спины, приводящее к тому, что больной становится как бы изогнутым кзади. Если при этом разогнута и голова, то в положении лежа на боку создается поза "легавой собаки" или "взведенного курка", голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут. Эта поза свидетельствует о тяжелом течении менингита и обычно встречается в случаях запоздалой диагностики.

Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, как при симптоме Ласега, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочечный рефлекс). Он является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.

Верхний симптом Брудзинского заключается в том, что при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского проявляется также сгибанием ног при надавливании на лобковый синдесмоз. При нижнем симптоме Брудзинского пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах приводит к аналогичному сгибанию другой ноги. Подскуловой (щечный) симптом Брудзинского - при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют еще симптомом "креста"). Симптом Гийена - сдавливание четырехглавой мышцы бедра с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги. Симптом Гордона - сдавливание икроножной мышцы вызывает рефлекторное разгибание I пальца стопы. Симптом Германа (симптом "шея - I палец стопы") - при пассивном сгибании головы у больного наблюдается экстензия I пальцев стоп. Этот симптом наблюдается обычно при менингоэнцефалитах и свидетельствует о тяжелом течении болезни.

Клиническое распознавание менингитов у детей в возрасте до 2 лет на догоспитальном этапе нередко бывает трудным из-за слабой выраженности оболочечных и гипертензионно-внутричерепных симптомов. Следует помнить, что у новорожденных и грудных детей до 3 - 4 мес симптом Кернига является физиологическим. У них менингит может быть заподозрен лишь в тех случаях, когда у ребенка возникают резкое беспокойство, судороги и тремор конечностей, сменяющиеся вялостью, а иногда и потерей сознания. У грудных детей диагностическое значение имеют напряжение и выпячивание большого родничка, "арбузный" звук при перкуссии черепа ("звук треснувшего горшка" - симптом Мацевена), свидетельствующий о выраженной внутричерепной гипертензии. Важным является также симптом "подвешивания" Лесажа: ребенка берут за подмышечные впадины - обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают. Это ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребенка при пробе Лесажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются). Г. Д. Ароновичем у детей, больных менингитом, описан "симптом верхней конечности": если у лежащего на спине ребенка с отведенной и разогнутой рукой совершить пассивный поворот головы в противоположную сторону, то происходят ротация и сгибание отведенной руки.

Общеинфекционные симптомы при менингитах складываются из озноба, чувства жара, повышения температуры тела, воспалительных изменений крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ и др.), кожных высыпаний и ряда инфекционно-соматических проявлений, характерных для той или иной инфекции. Учет особенностей инфекционного синдрома может быть полезен для предположительной диагностики менингита.

Изменения цереброспинальной жидкости имеют решающее значение в диагностике менингита и в дифференциации его от других заболеваний, сопровождающихся менингеальным синдромом. Однако люмбальная пункция на догоспитальном этапе может быть произведена только специалистом-невропатологом, работающим в составе специализированной неврологической бригады скорой помощи. Опыт работы таких бригад в Санкт-Петербурге, Москве и других крупных городах показывает несомненную пользу люмбальной пункции и исследования ликвора для диагностики менингита уже на догоспитальном этапе, но лишь при условии предварительного осмотра глазного дна и, по возможности, проведения эхоэнцефалографии. Люмбальная пункция противопоказана, если обнаруживаются застойные диски зрительных нервов или смещение М-эха (опухоль мозга? абсцесс мозга?). Во всех других ситуациях, даже при крайней тяжести состояния больного, противопоказаний к люмбальной пункции нет.

При менингитах жидкость из пункционной иглы вытекает под повышенным давлением, прозрачна или слегка опалесцирует в случаях серозного воспаления, мутная, желтовато-зеленого цвета - при гнойном менингите. Лабораторное исследование ликвора показывает увеличение количества клеток от сотен до многих тысяч в 1 мкл с преобладанием лейкоцитов при гнойных менингитах и лимфоцитов - при серозных.

Таким образом, в ранней синдромной диагностике менингитов врач скорой помощи пользуется следующими отправными ориентирами:

1. наличие оболочечных симптомов; необходимо учесть, что в ряде случаев (у детей, пожилых и стариков, при нарушениях сознания) наблюдается диссоциация менингеального синдрома - отсутствие одних оболочечных симптомов при наличии других, поэтому целесообразно в сомнительных наблюдениях не ограничиваться лишь несколькими общеизвестными приемами исследования;
2. сочетание оболочечных симптомов с общеинфекционными признаками; острое начало с внезапного озноба, повышения температуры тела, резких и нарастающих по интенсивности головных болей с тошнотой и рвотой указывает на возможность эпидемического гнойного менингита; геморрагическая сыпь заставляет предполагать менингококковую инфекцию; очаговые инфекционно-гнойные изменения типа пневмонии, хронического отита, параназального синусита, мастоидита могут свидетельствовать в пользу вторичного гнойного (пневмококкового, отогенного и др.) менингита;
3. подспорьем в клинической диагностике могут быть эпидемиологические данные - наличие сходных заболеваний у группы больных, эпидемические вспышки болезни в организованных коллективах (ясли, детские сады, школы); имеет значение и сезонность; бактериальные менингиты во вне-эпидемический период наиболее часто возникают зимой, но встречаются и на протяжении всего года; менингиты при эпидемическом паротите чаще наблюдаются в конце зимы и весной, энтеровирусные - летом и ранней осенью;
4. распознать менингит, дифференцировать гнойный от серозного или субарахноидального кровоизлияния без исследования ликвора очень трудно; этот факт подчеркивает абсолютную необходимость немедленной госпитализации больных при малейшем подозрении на менингит; безотлагательной диагностической процедурой является люмбальная пункция, на догоспитальном этапе реально допустимая в работе специализированной бригады скорой помощи; срочное исследование крови и ликвора на догоспитальном этапе помогает при дифференциации гнойного менингита от многочисленных форм иных, негнойных заболеваний, протекающих с явлениями менингизма.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине