Виды и симптомы черепно-мозговых травм

Клиническая картина черепно-мозговой травмы. Со времен известного французского хирурга Пти (1773) принято выделять 3 основные формы черепно-мозговой травмы - сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio) мозга.

Сотрясение головного мозга - это наиболее легкая форма черепно-мозговой травмы, которая характеризуется развитием функциональных, обратимых повреждений. Клинически она проявляется потерей сознания, которая может быть очень кратковременной (в течение нескольких секунд), но иногда продолжается до 30 мин. На этом фоне, а также после восстановления сознания у больных могут возникать тошнота, рвота, головокружение, головная боль, ретроградная амнезия. Такие пострадавшие обычно негативно реагируют на внешние раздражители - шум, свет, - склонны к недооценке своего состояния, могут отрицательно относиться к госпитализации.

Очаговая неврологическая симптоматика при сотрясении головного мозга, как правило, отсутствует, но иногда можно зарегистрировать асимметрию глубоких рефлексов, а также парез мимической мускулатуры, снижение брюшных рефлексов.

Тактика врача скорой помощи при постановке диагноза сотрясения головного мозга заключается в госпитализации в неврологический стационар, которая обязательно должна осуществляться на носилках.

Ушиб головного мозга характеризуется сочетанием общемозговых симптомов, свойственных сотрясению головного мозга и местной, очаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба.

При ушибе легкой степени утрата сознания может продолжаться от нескольких минут до 1 - 2 ч и протекает по типу оглушения или сопора. Может регистрироваться кратковременное нарушение речи, несколько более стойкие, чем при сотрясении, асимметрия глубоких рефлексов и парез мимической мускулатуры.

При ушибе головного мозга средней тяжести утрата сознания продолжается до нескольких часов. К описанным выше симптомам присоединяется снижение реакции зрачков на свет, роговичных рефлексов, может регистрироваться нистагм.

При ушибе головного мозга тяжелой степени утрата сознания протекает по типу сопора или комы, может продолжаться в течение многих суток. Развивается картина диэнцефало-катаболического или мезэнцефало-бульбарного синдромов, описанная ниже.

На догоспитальном этапе не всегда возможна точная диагностика степени ушиба головного мозга. Основным признаком, по которому в этих условиях возможно обоснованно установить диагноз ушиба головного мозга, является наличие перелома свода или основания черепа, параличей конечностей, поражения черепных нервов. Следует отметить, что больные с легкими и средней степени тяжести ушибами мозга должны госпитализироваться в нейрохирургические стационары, а с тяжелой формой - в отделения реанимации и интенсивной терапии стационара, имеющего нейрохирургическое отделение.

Сдавление головного мозга возникает на фоне ушиба тяжелой степени в 60% случаев этой формы черепно-мозговой травмы. Наиболее часто сдавление мозга обусловлено развитием внутричерепной гематомы (64%), отломками костей свода черепа (11%), отеком мозга (11%) или сочетанием этих причин (11%).

Уточнение причины сдавления и локализации гематомы на догоспитальном этапе - задача очень сложная. Однако врач скорой помощи должен уметь поставить диагноз внутричерепной гематомы, так как это определяет тактику экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар для неотложного оперативного вмешательства.

Наиболее ранними симптомами развития внутричерепной гематомы являются гомолатеральная анизокория, которая развивается у 55 - 75 % таких больных, контралатеральный гемипарез (15 - 35%), асимметрия глубоких рефлексов (42 %), эпилептические припадки (8 -16 %), брадикардия (38 %).

Одним из ведущих симптомов нарастающей внутричерепной гематомы является наличие светлого промежутка - периода полного или относительного клинического благополучия между моментом травмы и возникновением общемозговых и очаговых симптомов.

Светлый промежуток - важный, но в то же время коварный симптом внутричерепной гематомы. Трагические ошибки диагностики внутричерепных гематом на догоспитальном этапе возникают из-за незнания или недооценки этого симптома. Нередко врач скорой помощи встречается с больным, пострадавшим от черепно-мозговой травмы, в то время, когда у него наступил светлый промежуток. Недостаточность анамнестических сведений, отказ больного от госпитализации, особенно если травма получена в состоянии алкогольного опьянения, приводят к неправильному диагнозу. Посттравматическая внутричерепная гематома может развиваться без клинических признаков страдания головного мозга, т. е. без первичного расстройства сознания (синдром "чистого" сдавления) или на фоне вышеописанных клинических форм ушиба. Продолжительность светлого промежутка, интенсивность развития клинических симптомов сдавления головного мозга зависят от темпа сдавления, иначе - от источника кровотечения. При артериальном источнике кровотечения светлый промежуток может исчисляться минутами, при венозном - часами. Существует концепция формирования большинства посттравматических внутричерепных гематом в течение 3 ч после травмы. Сложность оценки светлого промежутка заключается в наслоении симптомов сдавления на ушиб головного мозга. При этом определяющими симптомами являются появление анизокории, нарастание глубины расстройств сознания, дыхания, кровообращения. Другими значимыми симптомами сдавления головного мозга являются психомоторное возбуждение, если ему предшествует удовлетворительное состояние больного, нарастание головной боли, фокальные или генерализованные судорожные припадки, появление экстензорных судорог. Присоединение к указанным симптомам брадикардии и артериальной гипертензии усиливает уверенность в нарастании внутричерепного давления.

Чем короче светлый промежуток и интенсивнее нарастание очаговых и общемозговых симптомов, тем острее больной нуждается в оказании нейрохирургической помощи. К ним нужно относиться так же, как и к больным с внутрибрюшными кровотечениями. Необходимые реанимационные мероприятия должны оказываться им на пути транспортировки в специализированный стационар. Как правило, сочетание 3 - 4 описанных клинических симптомов дает основание диагностировать внутричерепную гематому в 90% случаев.

Наиболее информативным способом выявления внутричерепной гематомы является методика эхоэнцефалографии, которая позволяет поставить правильный диагноз в 95 - 99% случаев.

Особенно трудной представляется диагностика черепно-мозговой травмы на фоне алкогольного опьянения, которое может либо затушевывать клинические проявления травмы, либо усугублять их. Точная диагностика возможна только при динамическом наблюдении после устранения алкогольной интоксикации. Для уменьшения возможных ошибок в сомнительных случаях диагноз всегда должен склоняться в пользу черепно-мозговой травмы с соответствующей тактикой.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине