Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Клинически кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проявляется кровавой рвотой. При массивном кровотечении большой объем излившейся крови вызывает растяжение желудочной стенки, что приводит к рефлекторному возникновению рвоты. При этом кровь бывает алой, неизмененной, но если кровотечение начинается постепенно, первоначально рвотные массы окрашены в черно-бурый цвет, имеют вид "кофейной гущи", а затем появляется алая кровь со сгустками.

Рвота "кофейной гущей" возникает и в случае незначительного кровотечения, когда кровь длительно поступает в желудок и долго находится в нем, что приводит к взаимодействию с соляной кислотой и распаду гемоглобина, придающему рвотным массам специфическую черную окраску.

При относительно небольших количествах излившейся крови рвоты может не быть. При этом имеет место другой специфический симптом - мелена, или дегтеобразный стул. Мелена появляется через 12-24 ч после начала кровотечения. Она может возникать не только при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и при развитии его в восходящем отделе поперечно-ободочной кишки.

В ряде случаев кровавая рвота может появляться при заглатывании крови вследствие не выявленного своевременно легочного или носового кровотечения. Иногда за рвоту кровью можно принять выделение с рвотными массами принятых незадолго до того больших количеств красного вина или варенья из красных ягод.

Черное окрашивание стула может вызывать прием некоторых лекарственных препаратов (группы висмутсодержащих, железосодержащих), поэтому всегда необходимо уточнять анамнез пациента.

Однако гораздо раньше местных проявлений кровотечения возникает изменение общего статуса больного. Пациенты жалуются на слабость, снижение трудоспособности, головокружение, обморочное состояние.

При этом для оценки тяжести состояния больного используются показатели артериального давления и сердечной деятельности. Для экстренной оценки можно использовать шоковый индекс Альговера, заключающийся в определении частного от деления частоты пульса на величину систолического давления. Он позволяет выявить дефицит объема циркулирующей крови: так, при величине индекса, равной 0,5, потеря объема циркулирующей крови составляет 15 %, при равной 1 - 30 %, при индексе, равном 2 - 70 %. Определение индекса Альговера проводится у больных возрастной группы от 20 до 60 лет.

О развитии шока могут говорить падение артериального давления, тахикардия, выраженная бледность и возбуждение пациента. При массивном кровотечении у ряда больных развивается не тахи- а брадикардия, что вызвано усилением эффекта блуждающею нерва.

На мысль о возможном кровотечении может навести наличие ортостатических явлений в сочетании со слабостью и снижением работоспособности, но в отсутствие значительного падения артериального давления. Снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 10 мм рт. ст. и более свидетельствует о потере 20 % объема циркулирующей крови. Развернутая клиника шока проявляется при потере 40 % объема циркулирующей крови.

Прежде всего необходимо предупредить развитие нарушений гемодинамики, для чего необходим доступ к венам, а при продолжающемся кровотечении и угрожающем развитии шока это должны быть центральные вены. Введение замещающих препаратов следует начинать с 0,9%-ного раствора хлористого натрия, поскольку на определение группы крови и индивидуальной совместимости при переливании препаратов или цельной крови требуется время, а главный повреждающий фактор шока - снижение перфузионного давления, а не нехватка кислорода в органах.

Параллельно необходимо определить гематокрит, уровень тромбоцитов, факторы свертываемости и группу крови. Проведение гемотрансфузии необходимо больным с тяжелой сопутствующей патологией (особенно при заболеваниях сердца и легких), при обильном непрекращающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30 % у пожилых пациентов и менее 20 % - у молодых.

Гематокрит при острой кровопотере не является наиболее достоверным критерием ее объема. Он более показателен при наличии хронического кровотечения, а при остром его снижение развивается только после восстановления объема циркулирующей плазмы, т. е. лишь 24-48 ч спустя. Поэтому ориентироваться следует на клинические признаки, как местные, так и общие: кровавую рвоту, мелену, индекс Альговера.

Уточнение локализации источника кровотечения, его остановка и профилактика возобновления должны проводиться после стабилизации уровня гемодинамики, поскольку летальность на хирургическом столе при экстренной лапаротомии значительно выше, чем при операциях даже с незначительной предварительной подготовкой пациента.

peд. Ю.Eлиceeвa

Вся информация в разделе: Гастроэнтерология