Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов (КОК)

КОК подбирается женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме:

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
2. Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
3. Наблюдение за женщиной в течение 3-4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
4. Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска и обязательно включает:

Характер менструального цикла и гинекологический анамнез:

• когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время);
• регулярен ли менструальный цикл. При нерегулярном цикле необходимо специальное обследование по выявлению причин (гормональное, инфекция);
• течение предшествующих беременностей;
• аборты.

Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):

• были ли побочные эффекты, если да, то какие;
• по каким причинам было прекращено их использование.

Индивидуальный анамнез: возраст, АД, ИМТ, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.

Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся логест, фемоден, жанин, ярина, мерсилон, марвелон, новинет, регулон, белара, минизистон, линдинет.

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также особенности состояния здоровья пациентки.

Первые месяцы после начала приема КОК являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В этот период возможно появление межменструальных мажущих или, реже, прорывных кровотечений (у 30-80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10-40% женщин). Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3-4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, то препарат второго выбора подбирается с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной женщины.

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК:

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Каждые полгода-год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД, при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше прекращение приема КОК.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков.

Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше 3 циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема);
• исключить беременность, в том числе внематочную;
• исключить органические заболевания матки и придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);
• исключить инфекцию и воспаление;
• при исключении перечисленных причин смена препарата в соответствии с рекомендациями;
• при отсутствии кровотечений отмены следует исключить: прием КОК без 7-дневных перерывов; беременность.

Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия "немая менструация", "псевдоаменорея". Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК [19].

Под ред. В.И. Кулакова

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология