Гиперпролактинемические состояния

Синдром патологической гиперпролактинемии (ГП) среди причин нарушения репродуктивной функции в последние годы приобретает все большее значение. Отчасти это связано с усовершенствованием за два последних десятилетия методов выделения и идентификации пролактина, а также методик клинической и лабораторной диагностики синдрома гиперпролактинемии. В настоящее время среди эндокринных факторов бесплодия синдром патологической гиперпролактинемии достигает 40%.

Впервые взаимосвязь аменореи и галактореи была отмечена Гиппократом 2500 лет назад. Несмотря на многочисленные описания синдромов, связанных с гиперпролактинемией, идентификация пролактина человека была осуществлена лишь в 1970 году. С этого периода началась "эра" пролактина.

Действие ПРЛ обусловлено его связыванием со специфическими рецепторами, представленными во многих органах и тканях: репродуктивной системе, молочной железе, надпочечниках, почках, печени, эпителии желудка и кишечника, иммунных клетках, костной ткани и др.

Пролактин относится к числу наиболее древних гормонов, секретируемых передней долей гипофиза. Известно более 100 различных проявлений его биологического эффекта. Пролактин не регулирует какую-либо одну или несколько функций, но вовлечен во многие физиологические процессы, в том числе морфогенез, специфические клеточные функции, а также репродуктивное поведение в целом и гестационный процесс в частности (Е. М. Вихляева, 1998).

Молекула пролактина - это полипептид, содержащий 198 аминокислотных остатков, с молекулярной массой 22000.

Синтез и секреция пролактина осуществляются лак-тотрофами аденогипофиза, которые составляют примерно 20% клеточной популяции гипофизарных клеток. Число лактотрофов не меняется с возрастом, увеличение гипофиза во второй половине беременности обычно происходит за счет увеличения размеров и числа лактотрофов и усиления функции.

Пролактин находится под непосредственным гипоталамическим контролем. Гипоталамо-гипофизарная система оказывает как тормозящее, так и стимулирующее влияние на секрецию пролактина через нейроэндокринные, аутокринные или паракринные механизмы.

К пролактинингибирующим факторам относится дофамин. Биосинтез дофамина происходит в нервных окончаниях, примыкающих к портальным капиллярам, доставляющим синтезированный дофамин в ги-пофизарную портальную систему. Ауторегуляция высвобождения дофамина осуществляется на уровне пресинаптических терминалий (D. К. Sarkar et al., 1983). Важную роль в процессах синтеза и секреции пролактина нормальными лактотрофами играют цАМФ и ионы кальция.

Гипоталамический тиреотропин-рилизинг-гормон является сильным стимулятором секреции пролактина как in vivo, так и in vitro (L. S. Jacobs et al.,1971; M. Le Dafniet et al., 1983). Однако физиологическое значение тиреотропин-рилизинг-гормона в регуляции секреции пролактина полностью не выяснено. Специфические рецепторы тиреотропин-рилизинг-гормона обнаружены на лактотрофах. Кальций является внутриклеточным посредником вызываемого тиреолиберином выделения пролактина. И хотя регуляция пролактина не зависит от выработки тиреотропного гормона (ТТГ), уровни циркулирующих тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) могут влиять на выделение пролактина в ответ на стимуляцию тиреотропин-рилизинг-гормона. При снижении уровней тиреоидных гормонов (гипотиреозе) реакция пролактина на стимуляцию тиреотропин-рилизинг-гормоном выше, чем в норме, а при повышенных концентрациях тироксина и трийодтиронина отмечается снижение выделения пролактина на стимулирующее действие тиреотропин-рилизинг-гормона ( Snyder et al., 1973; Koch et al, 1977; Gershengorn et al., 1982).

Ангиотензин II является стимулятором выработки пролактина в опытах in vivo и in vitro (Dufy-Barbe et al., 1982; Schramme, Denef, 1983). Стимулирующее действие ангиотензина II выше, чем тиреотропин-рилизинг-гормона ( Aguilera et al., 1982). Изменение активности ренин-ангиотензиновой системы может влиять на секрецию пролактина (Dufy-Barbe et al., 1982).

Пролактин выделяется в виде импульсов различной амплитуды, накладывающихся на постоянную ба-зальную секрецию. В сутки секретируется примерно 350 мкг пролактина.

Наиболее высокая концентрация пролактина в плазме наблюдается ночью во время сна; повышение уровня пролактина, сопутствующее подъему уровня кортизола, наблюдается после приема пищи в полдень. Различные стрессовые воздействия (физические нагрузки, общая анестезия, хирургические вмешательства, гипогликемия) стимулируют секрецию пролактина (Frants et al., 1972).

У беременной женщины уровень пролактина начинает возрастать в I триместре и продолжает прогрессивно увеличиваться до родов, достигая 10-кратного увеличения по сравнению с уровнем пролактина у небеременных женщин (Jaffe et al.,1973; Tyson et al., 1972; Rigg, Yen, 1977). Увеличение секреции пролактина, вероятно, индуцировано эстрогенами и является отражением гипертрофии и гиперплазии лактотрофов гипофиза. При этом сохраняется реакция пролактина на сон, прием пищи и импульсный характер его секреции, однако реакция на хирургический стресс и анестезию отсутствует (Quigley et al., 1982; Rigg et al., 1977; Nicoll et al., 1973; Meier et al., 1971).

Метаболические эффекты пролактина заключаются в участии отложения и мобилизации жира, усилении реакции инсулина на введение глюкозы совместно с антиинсулиновым и катаболическим действием кортизола, относятся к компонентам эндокринного контроля метаболического гомеостаза при беременности.

Пролактин является ключевым гормоном, контролирующим лактацию. Процесс лактогенеза требует участия многих гормонов. Рост протоков зависит от эстрогенов, соматотропного гормона, пролактина и кортизола. Развитие дольчато-альвеолярной системы требует воздействия эстрогенов и прогестерона и наличия пролактина. При беременности высокие уровни эстрогенов и прогестерона блокируют действие пролактина на клетки-мишени молочных желез. После родов уровни эстрогенов и прогестерона резко снижаются, снимается их тормозящее действие на периферические влияния пролактина.

Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию пролактина, что обусловлено прямым стимулирующим действием на лактотрофы гипофиза, а именно - на синтез ДНК (Maurer, 1982). Эстрогены также обладают антидопаминовым действием и значительно снижают способность дофамина тормозить секрецию пролактина (Raumond et al., 1978).

Тироксин снижает реакцию пролактина на тиреотропин-рилизинг-гормон, преимущественно на уровне гипофиза (Snyder, 1973).

Тестостерон вызывает увеличение секреции пролактина, но в значительно меньшей степени, чем эстрогены.

Прогестерон, введенный вслед за эстрогенами, вызывает повышение пролактина и лютеотропного гормона (Rakoff, Yen, 1987).

Глюкокортикоиды подавляют секрецию пролактина и снижают реакцию на тиреотропин-рилизинг-гормон (Sowers, 1987).

К физиологическим причинам ГП относятся физические упражнения, медицинские манипуляции (венепункция и др.), сон, гипогликемия, психологический стресс, период беременности, кормление грудью (акт сосания), раздражение соска молочной железы, половой акт, прием белковой пищи.

Для установления патологической гиперпролактинемии (ГП) требуется определять содержание пролактина в сыворотке крови не менее двух раз с интервалом в неделю.

Л. Cycлoпapoвa

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология