Хирургические методы лечения рака шейки матки

Из хирургических методов лечения фоновых заболеваний и легкой или умеренной дисплазии (при гистологическом исключении тяжелой дисплазии) наиболее часто используются криодеструкция, лазерная вапоризация и диатермохирургическое лечение (диатермокоагуляция и диатермоконизация, или диатермоэлектроэксцизия).

Криохирургический метод заключается в использовании охлаждающего агента (чаще всего жидкого азота с температурой кипения - 196°С), который приводит к кристаллизации внеклеточной и внутриклеточной воды и разрушению клеточных структур. Вмешательство безболезненное, бескровное, может выполняться в амбулаторных условиях. При этом не происходит деформаций шейки матки, что не осложняет в дальнейшем течение родов. Недостаток метода - небольшая глубина воздействия и невозможность ее точного контроля. Частота рецидивов заболеваний достигает 20%.

При лазерной коагуляции используются различные виды хирургического лазера (наиболее часто углекислотный - СО2-лазер, неодимовый, аргоновый и др.). В зависимости от подаваемой мощности и сфокусированности лазерного луча достигается эффект поверхностного выпаривания тканей или разреза. Процедура безболезненна, при этом отсутствует кровотечение, эпителизация завершается достаточно быстро. Многие авторы считают этот метод оптимальным для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Его недостаток, как и у других коагуляционных методов, - отсутствие операционного материала, который можно было бы подвергнуть гистологическому исследованию после операции. Поэтому на дооперационном этапе должно быть проведено полноценное обследование, чтобы абсолютно исключить раковый процесс или подозрение на него. Хотя на современной аппаратуре возможно проведение лазерной конизации или иссечения патологически измененных участков с последующим гистологическим исследованием.

При диатермокоагуляции на шейку матки воздействуют током высокой частоты, в результате чего в тканях образуется эндогенное тепло с повышением температуры до 60- 100°С, при которой происходит необратимая коагуляция тканевой жидкости и разрушение клеток. В настоящее время наиболее широко применяется диатермоконизация (диатермоэлектроэксцизия) шейки матки, которая, как уже указывалось, одновременно является лечебной процедурой и диагностическим мероприятием. Эта операция абсолютно показана при дисплазии тяжелой степени, подозрении на рак или при подтвержденном преинвазивном раке, хотя реально выполняется гораздо чаще. При диатермохирургическом методе лечения частота осложнений колеблется от 6 до 47% (кровотечение после отторжения струпа, рубцевание зева, нарушения менструального цикла, обострение воспалительного процесса придатков матки, истмико-цервикальная недостаточность). Однако в целом этот метод дает благоприятные отдаленные результаты в 93 - 97% случаев (П. С. Русакевич, 2000).

Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион, резкая деформация и гипертрофия шейки матки) в основном проводится хирургическое лечение - пластика шейки матки по Эммету, клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру, конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу. В отличие от всех остальных, эти вмешательства производят в стационарных условиях, оптимально - под эпидуральной анестезией.

В настоящее время появились сообщения об использовании новой хирургической технологии в лечении патологических состояний шейки матки - радиоволновом воздействии (В. Е. Радзинский и др., 1998; Н. Г. Лейзерман и др., 1999; О. В. Голубкова, Т. А. Федорова, 2002). При этом радиоволна, исходящая из электрода, как бы раздвигает клетки, коагулирует мелкие сосуды и мало повреждает окружающие ткани. Этот метод нивелирует недостатки традиционной электрохирургии, но сохраняет присущий ей радикализм, т. к обладает практически неограниченной глубиной воздействия. При этом полученный операционный материал более приемлем для гистологического исследования в силу меньшей травматизации тканей и отсутствия обугливания краев разреза. Раневая поверхность заживает быстрее, чем при традиционном методе, и без формирования рубцовой ткани.

После проведения лечения пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным кольпоскопическим и цитологическим контролем через 3 месяца, затем - 2 раза в год.

При раке шейки матки применяют хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапевтический и комплексный методы лечения. Назначение того или иного метода лечения определяется строго индивидуально, с учетом возраста, общего состояния больной, стадии распространения заболевания, данных клинических, морфологических, рентгенологических и других методов обследования.

При комбинированном методе используют два вида лечения: лучевую терапию и хирургическое вмешательство. Сочетанная лучевая терапия заключается во внешнем и внутреннем облучении. Комплексный метод лечения заключается в применении трех способов воздействия: хирургического, лучевого и лекарственного. У больных молодого возраста при преинвазивном раке шейки матки и микроинвазивной карциноме показана конусовидная электроэксцизия шейки матки с последующим серийным гистологическим исследованием удаленных тканей. В перименопаузальном периоде при этом может быть рекомендована экстирпация матки с придатками.

Больным раком шейки матки 1б и IIа стадий показаны расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища, параметральной клетчаткой и лимфаденэктомией подвздошной и парааортальной зоны в сочетании с лучевой терапией в различной последовательности. При IIб и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников. IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.

В последние годы в комплексном хирургическом и лучевом лечении больных раком шейки матки находят применение противоопухолевые антибиотики. При II и III стадиях опухолевого процесса проведение химиотерапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения.

Наиболее часто используют схемы BIP (блеомицин, ифосфамид, цисплатин) и РМВ (цисплатин, метотрексат, блеомицин).

Прогноз при раке шейки матки определяется прежде всего стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки I стадии составляет 70-85%, при II стадии - 40-60%, при III - около 30% и при IV - менее 10%.

Л. Cycлoпapoвa

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология