Дифференциальная диагностика внематочной беременности

Дифференцировать прогрессирующую внематочную беременность следует от воспалительного процесса придатков матки. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. Ультразвуковое исследование позволяет определить плодное яйцо в трубе. Противовоспалительное лечение при воспалительном процессе в большинстве случаев дает положительные результаты, в то время как при внематочной беременности улучшения не наступает.

Для дифференциальной диагностики прогрессирующей внематочной беременности с воспалением придатков матки в условиях стационара с круглосуточной работой операционного блока можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1 мл 1%-ного раствора) вводят внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические признаки трубной беременности становятся более выраженными.

Для уточнения диагноза в отдельных случаях прибегают к реографическому исследованию. Кровообращение и функциональное состояние сосудов при воспалительном процессе и внематочной беременности отличаются друг от друга. При воспалительном процессе наблюдается повышенная интенсивность кровенаполнения и сравнительно большая скорость оттока венозной крови на фоне пониженного тонуса сосудов, а при внематочной беременности значительно снижается интенсивность кровенаполнения на фоне повышения тонуса сосудов. В затруднительных случаях прибегают к эндоскопическим методам исследования - кульдо- или лапароскопии.

Симптоматика разрыва трубы при внематочной беременности достаточно характерна. Однако причиной постгеморрагического или перитонеального шока могут быть и другие заболевания - апоплексия яичника, острый аппендицит и пр. Характерное отличие указанных заболеваний от разрыва трубы - отсутствие признаков беременности.

При апоплексии яичника у больных, как правило, не бывает задержки менструации, а заболевание наступает в дни, близкие к овуляции, или перед очередной менструацией, нет признаков беременности. В связи с наличием признаков внутрибрюшного кровотечения апоплексия яичника, так же как и разрыв трубы, является показанием к срочному оперативному вмешательству.

При остром аппендиците симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечаются повышенная температура, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки. При разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. Концентрация гемоглобина в крови при остром аппендиците не меняется, а при нарушенной внематочной беременности этот показатель снижается. Наконец, при остром аппендиците почти всегда наблюдаются характерные аппендикулярные симптомы, отсутствующие при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования (пункция через задний свод) помогает поставить правильный диагноз.

Из всех заболеваний органов брюшной полости диагностика трубного аборта сопряжена с наибольшим количеством ошибок. Вот почему важно провести дифференциальную диагностику трубного аборта с наиболее часто встречающимися заболеваниями, при многих из которых нередко наблюдаются симптомы острого живота.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль в низу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует.

Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.

При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно.

В затруднительных случаях производят диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности - остатки или Части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности - не изменяются либо нарастают.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двухстороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.

Для острого аппендицита нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не в низу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника, отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэла-стичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

При нарушенной трубной беременности, в отличие от дисфункционального маточного кровотечения репродуктивного периода, удается отметить признаки беременности (задержка менструаций, легкий цианоз слизистых оболочек шейки матки и влагалища, увеличение и размягчение матки и др.). Кровянистые выделения из половых путей не бывают столь сильными и обильными, как при дисфункциональных маточных кровотечениях. Пораженная маточная труба имеет характерную тестоватую консистенцию. Биологические или иммунологические реакции на беременность положительны. При пункции заднего свода влагалища удается получить темную кровь с мельчайшими сгустками.

Л. Cycлoпapoвa

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология