Лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Показания к госпитализации:

• Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией.
• Угрожаемое жизни снижение уровня гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).
• Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточным кровотечением пубертатного периода МКПП, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Показаниями к хирургическому лечению являются:

• острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
• наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоиднои, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

Медикаментозное лечение

Общими целями медикаментозного лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
• антианемическая терапия.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

У больных с маточным кровотечением пубертатного периода на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовая кислота назначается per os в дозе 4- 5 г в течение 1-го часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4-5 г препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений.

Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 р/сут с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, монофазных комбинированных оральных контрацептивов и даназола. Даназол у девочек с МКПП используется очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

НПВП (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) за счет подавления активности циклооксигеназы типов 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза 1200-3200 мг) в дни меноррагий.

Однако увеличение суточной дозы может вызвать нежелательное повышение протромбинового времени и содержания лития в сыворотке крови.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, диеногест 2000 мкг) наиболее часто используются у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. В международных обзорных публикациях авторы наиболее часто рекомендуют следующую схему: 1 таблетка 4 р/сут в течение 4 дней, затем 1 таблетка 3 р/ сут в течение 3 дней, затем 1 таблетка 2 р/сут, затем 1 таблетка в день до конца 2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3-6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов - повышением АД, тромбофлебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают сложности в подборе подходящей антианемической терапии.

Альтернативой можно считать применение низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этого явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 ч после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2-3 ч. Суммарная гемостатическая доза эти-нилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы этинилэстрадиола. В последующие дни суточную дозу КОК снижают по 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го дня от начала, гормонального гемостаза. В первые 5-7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения препарат назначается по стандартной схеме приема КОК (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена остановка кровотечения в течение 12-18 ч от начала приема КОК, хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов.

Патогенетически не оправдано применение КОК короткими курсами (по 10 дней во вторую фазу модулируемого цикла или в 21-дневном режиме до 3 мес).

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4-6 ч до полной остановки кровотечения, которая отмечается в течение 1-х суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625-3,75 мкг каждые 4-6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначаются конъюгированные эстрогены (по 0,675 мг/сут) или эстрадиол (по 2 мг/сут) для перорального применения в течение 21 дня с обязательным добавлением прогестерона в течение 12-14 дней во вторую фазу модулированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестерона.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне профузного маточного кровотечения и во вторую фазу менструального цикла при менор-рагиях.

У больных с обильным кровотечением эффективны высокие дозы прогестерона (медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг, микронизированный прогестерон 100 мг или дидрогестерон 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5-10-20 мг/сут во вторую фазу (при недостаточности лютеиновой фазы) или по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием к проведению гистероскопии для уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, который обеспечивает поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточная доза сульфата железа подбирается с учетом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерием правильного подбора препаратов железа при железодефицитных анемиях является ретикулоцитарный криз - повышение в 3 раза и более количества ретикулоцитов на 7-10-й день приема. Антианемическая терапия проводится в течение не менее 1-3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Под ред. В.И. Кулакова

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология