Лечение антифосфолипидного синдрома (АФС)

В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с антифосфолипидным синдромом (АФС):

• кортикостероиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;
• назначение кортикостероидов совместно с аспирином;
• коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;
• монотерапия ацетилсалициловой кислотой;
• монотерапия гепарином натрием;
• высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов.

По данным одних исследователей, использование преднизолона совместно с ацетилсалициловой кислотой улучшает исход беременности у больных с АФС. Другие авторы указывают на большое число осложнений от стероидной терапии - стероидные язвы, геетационный сахарный диабет, остеопороз и т.д. Необходимо отметить, что указанные выше побочные эффекты наблюдаются при использовании высоких доз преднизолона - до 60 мг/сут.

В исследовании, проведенном F. Cowchock (1992), была показана эффективность терапии низкими дозами ацетилсалициловой кисло- ты в сочетании в одной группе с гепарином натрием, в другой группе - с преднизолоном (40 мг/сут). Процент рождения жизнеспособных детей был примерно одинаковым - около 75, но в группе, принимавшей преднизолон, было отмечено больше осложнений.

Установлено, что терапия анти коагулянтами и антиагрегантами совместно (гепарин натрий 10 000 МЕ/сут + ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут) более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, - 71 и 42% рождений жизнеспособных детей соответственно.

Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдается лишь в 6% случаев.

В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением схем лечения.

Так, у женщин с классическим АФС с тромбозами в анамнезе обязательным является назначение гепаринотерапии с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81-100 мг/сут), комбинированного препарата, содержащего кальций и витамин D.

При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии используются внутривенные иммуноглобулины 400 мг/кг в течение 5 дней каждого месяца (метод в нашей стране не применяется).

При потери плода без сосудистых тромбозов в анамнезе используется антикоагулянтная и антиагрегантная терапия в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота до 100 мг/сут, гепарин натрий 10 000 МЕ/сут, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).

Циркуляция АКЛ даже в высоких титрах без тромбозов в анамнезе и невынашивания беременности не требует медикаментозной терапии, показано только наблюдение.

В отделении профилактики и терапии невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП) РАМН разработана и применяется схема ведения больных с АФС:

• терапия кортикостероидами в низких дозах - 5-15 мг/сут в пересчете на преднизолон;
• коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами;
• профилактика плацентарной недостаточности;
• профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса II типа и цитоме гало вируса;
• лечение плацентарной недостаточности;
• лечебный плазмаферез по показаниям.

В настоящее время использование больших доз глюкокортикоидов (40-60 мг/сут) признано неоправданным в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Применяют стероидную терапию в низких и средних дозах (5-15 мг в пересчете на преднизолон) на протяжении всей беременности и 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой.

Особое внимание уделяется коррекции гемостазиологических нарушений. При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты - дипиридамол (75-150 мг ежедневно) или ацетилсалициловая кислота (81 - 100 мг/сут). Контроль гемостазиологических показателей проводят 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии - по показаниям.

В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутри сосудистого свертывания крови, патогенетически обосновано раннее применение малых доз гепарина натрия (по 5000 ЕД 2-3 р/сут подкожно). Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (81-100 мг/сут) способствует потенцированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции. Применение низкомолекулярных гепаринов остается одним из главных методов патогенетической терапии АФС.

При применении низкомолекулярных гепаринов значительно реже развивается такое грозное осложнение, как гепарининдуцированная тромбоцитопения, связанная с иммунным ответом на образование комплекса гепарин-антигепариновый фактор тромбоцитов.

Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени способствуют остеопорозу даже при длительном использовании, что делает более безопасным и обоснованным их применение во время беременности.

В целях предотвращения остеопороза назначают препараты кальция - 1500 мг/сут кальция карбоната в сочетании с витамином D.

Низкомолекулярные гепарины реже по сравнению с гепарином натрием вызывают геморрагические осложнения, и эти осложнения менее опасны. Инфильтрация и болезненность, гематомы, обычные при инъекциях гепарина натрия, значительно менее выражены при использовании низкомолекулярных гепаринов, поэтому они легче переносятся больными, что делает возможным длительное их применение.

В отличие от обычного гепарина, низкомолекулярные гепарины, как правило, не стимулируют и не усиливают агрегацию тромбоцитов, а наоборот, ослабляют ее, что делает предпочтительным их применение с целью профилактики тромбозов.

Низкомолекулярные гепарины сохранили положительные качества гепарина натрия. Крайне важно, что они не проникают через плацентарный барьер и их можно применять для профилактики и лечения у беременных без каких-либо отрицательных последствий для плода и новорожденного.

Основные препараты, используемые в акушерской практике, - эноксапарин натрий, далтепарин натрий, надропарин кальций. В терапевтических целях оправдано применение препаратов 2 раза в сутки, так как период полувыведения составляет до 4 ч, однако эффект препаратов сохраняется до суток. Применение низкомолекулярных гепаринов в низких дозах не требует такого строгого ге-мостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия.

Дозы препаратов:

• эноксапарин натрий - профилактическая доза 20-40 мг 1 р/сут, лечебная - 1 мг/кг массы (распределение суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения);
• далтепарин натрий 2500-5000 ME 1-2 р/сут или 50 МЕ/кг массы;
• надропарин кальций 0,3-0,6 мл (2850-5700 ME) 1-2 р/сут, лечебная доза - 0,01 мл (95 МЕ)/кг 2 р/сут.

Однако комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому результату, ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, существует категория больных, резистентных к лекарственной терапии.

Ряд специфических эффектов плазмафереза - детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам - создает предпосылки для его использования у больных с АФС.

Применение плазмафереза вне беременности позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации, являющимся критическим для течения АФС в связи с развитием при беременности у этих больных гиперкоагуляции.

Показания к проведению плазмафереза во время беременности:

• высокая активность аутоиммунного процесса;
• гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами;
• аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов;
• активация бактериально-вирусной инфекции (хориоамнионит) во время беременности в ответ на используемые кортикостероиды;
• обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, требующее снижения доз стероидов или прекращения иммуносупрессивной терапии.

Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объема циркулирующей плазмы, что составляет 600-900 мл. Плазмозамещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами. Соотношение объема удаляемой плазмы и объема плазмозамещаюших растворов составляет вне беременности 1:1, а во время беременности 1:1,2 с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл. Плазмаферез является эффективным методом лечения больных с АФС и может быть использован в комплексе с другими медикаментозными средствами.

В ряде случаев, особенно у вирусоносителей, длительный прием кортикостероидных препаратов может вызывать хориоамнионит, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и инфицировании плода. В целях профилактики активации хронической инфекции используется внутривенное капельное введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 25 мл через день троекратно в каждом триместре беременности или 10% раствора иммуноглобулина (у-глобулина) в дозе 5 г с интервалом 1-2 дня, на курс 2 введения.

У больных с АФС обследование и медикаментозная подготовка должны быть проведены до наступления беременности. Обследование начинают со сбора анамнеза, обращая внимание на потери беременности на разных сроках гестации, развитие гестоза, гипотрофии плода, плацентарной недостаточности, тромбозы различной локализации. Следующий этап - определение волчаночного ант и коагулянта, АКЛ и гемостазиологический контроль. При положительной пробе ВА и наличии АКЛ исследование необходимо повторить с интервалом 6-8 нед. В течение этого времени необходимо провести обследование и лечение инфекций, передающихся половым путем, а также комплексное обследование, включающее гормональный профиль, ГСГ, УЗИ, генетическое консультирование. При наличии повторно позитивных тестов ВА и изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности. Терапия подбирается индивидуально в зависимости от выраженности активности аутоиммунного процесса и включает антиагреганты, антикоагулянты, стероиды, при необходимости лечебный плазмаферез вне беременности.

Peд. B. Kyлaкoв

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология