Антифосфолипидный синдром во время беременности

Антифосфолипидный синдром, ранее называвшийся антикардиолипиновым, был описан 10 лет назад у больных СКВ и другими коллагенозами. Сейчас его выделили в отдельную нозологическую форму. Заболевание характеризуется тромбозами артерий и вен, а также целым рядом осложнений беременности: ВУЗР, гибелью плода и преэклампсией. Важную роль в патогенезе болезни играют антитела к фосфолипидам (волчаночныи антикоагулянт и антитела к кардио-липиновому антигену).

Лабораторные исследования

При наличии волчаночного антикоагулянта увеличение АЧТВ не поддается коррекции при смешивании плазмы больной и плазмы здорового донора, не содержащей тромбоцитов, в соотношении 1:1. Волчаночныи антикоагулянт выявляют менее чем у 1% беременных.
Для обнаружения антител к кардиолипиновому антигену используют твердофазный иммуноферментный анализ. В норме антитела к кардиолипиновому антигену отсутствуют. Антитела к кардиолипиновому антигену (чаще класса G) обнаруживают у 2,2% беременных. В подавляющем большинстве случаев (88%) их титр низкий.

Антитела к кардиолипиновому антигену

In vitro антитела к кардиолипиновому антигену связываются с фосфолипидами и препятствуют активации протромбина. Это проявляется увеличением АЧТВ.
In vivo антитела к кардиолипиновому антигену связываются: 1) с фосфолипидами мембран эндотелиальных клеток, снижая синтез простациклина; 2) с тромбоцитами, приводя к их агрегации с высвобождением тромбоксана, что повышает риск тромбозов.

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

10-20% самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности обусловлены иммунными нарушениями. При двух и более самопроизвольных абортах в I триместре беременности либо гибели плода во II или в III триместре беременности необходимо исключить антифосфолипидный синдром. Другими причинами невынашивания могут быть антитела к нативной ДНК (при СКВ) и несовместимость по HLA [4]. При однократном самопроизвольном аборте антитела к кардиолипиновому антигену обычно выявить не удается. При привычном аборте их обнаруживают у 16% женщин, а среди больных СКВ или другими коллагенозами - в 2 раза чаще. Прогноз уточняют на 18-24-й неделе после доплеровского исследования маточного кровотока и определения уровня а-ФП в сыворотке.

Антифосфолипидный синдром и преэклампсия

У 15-20% беременных с преэклампсией обнаруживаются антитела к кардиолипиновому антигену. Согласно одному исследованию, из семи случаев тяжелой преэклампсии в трех развились тяжелые нарушения гемостаза, вызвавшие тромбоз глубоких вен или нарушение мозгового кровообращения. В связи с этим при тяжелой преэклампсии показано определение антител к кардиолипиновому антигену.

При ВУЗР антитела к кардиолипиновому антигену обнаруживают в 25% случаев, то есть в 10 раз чаще, чем при нормальном развитии плода.

Лечение антифосфолипидного синдрома пока не разработано. Причины заключаются в том, что не всегда удается: 1) диагностировать сопутствующие аутоиммунные заболевания; 2) стандартизировать показатели лабораторных исследований; 3) набрать для клинических испытаний достаточное количество больных. Для лечения антифосфолипидного синдрома в настоящее время используют аспирин в малых дозах (80 мг/сут), гепарин в малых дозах, а также кортикостероиды [11-13].

После тщательного сбора анамнеза определяют АЧТВ. Если этот показатель повышен, проводят пробу на волчаночныи антикоагулянт. При положительном результате назначают аспирин или гепарин. Затем определяют антитела к кардиолипиновому антигену. Если их титр невысок, дальнейшее лечение не требуется. При среднем или высоком титре назначают кортикостероиды. Лечение начинают заблаговременно, чтобы беременность наступила на фоне нормальных лабораторных показателей. За состоянием матери и плода тщательно наблюдают, особенно начиная с 28 нед беременности. При нормальном течении беременности женщину родоразрешают на сроке 40 нед. Если в анамнезе есть указания на нарушения гемостаза, лечение антифосфо-липидного синдрома продолжают после родов. #СКВ

Клиническая картина СКВ

Заболевание обычно наблюдается у женщин детородного возраста. У негров СКВ встречается в 2 раза чаще, чем у белых. Первые проявления обычно включают артрит, эритему типа "бабочки" и гломерулонефрит (волчаночный нефрит). СКВ - аутоиммунное заболевание, патогенез которого изучен не полностью. В сыворотке больных находят антинуклеарные антитела. Диагноз ставят на основании клинических проявлений и лабораторных показателей.

СКВ и беременность

Влияет ли беременность на течение СКВ, сказать трудно. На основании отдельных сообщений и обзоров литературы, посвященных СКВ, четких закономерностей установить не удается. Тем не менее было замечено, что, если беременность наступила и протекала вне обострения СКВ, прогноз значительно лучше. Кроме того, заболевание чаще обостряется в первые 6 нед после родов и у беременных с ХПН. Хотя непосредственной связи между тяжестью волчаночного нефрита и беременностью установить не удалось, показано, что при тяжелом поражении почек у беременных чаще развивается преэклампсия [19, 20].

Влияние на плод

Гибель плода. Риск гибели плода в I триместре беременности у больных СКВ составляет 13%, самопроизвольного аборта - 26%. Особенно велик риск этих осложнений у беременных, в крови которых обнаружены волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипиновому антигену, а так же при тяжелой ХПН. Если функция почек нарушена незначительно, титры волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипиновому антигену низкие, а ремиссия до наступления беременности продолжалась не менее шести месяцев, прогноз благоприятный. Лечение не разработано.
ВУЗР развивается вследствие поражения сосудов матки. Hanly с соавт. предположили, что ВУЗР развивается вследствие уменьшения размеров плаценты. При волчаночном нефрите, подтвержденном при биопсии почки, ВУЗР встречается в 2 раза чаще.
Волчаночный синдром наблюдается у 4-8% детей, чьи матери больны СКВ. Очевидно, он обусловлен проникновением через плаценту материнских аутоантител, особенно антител к Ro-антигену. Волчаночный синдром обычно проходит самостоятельно в возрасте 6 мес. Изредка наблюдается врожденная атриовентрикулярная блокада.
Врожденная атриовентрикулярная блокада. Заболевание обычно наблюдается у новорожденных, чьи матери больны СКВ или другими коллагенозами. Распространенность не установлена. У плода развивается миокардит и эндомиокардиальный фиброз, нарушение проводимости между атриовентрикулярным узлом и пучком Гиса, что приводит к полной атриовентрикулярной блокаде и тахиаритмиям. У матери и у плода находят антитела к Ro-антигену, однако четкая связь между их обнаружением и наличием атриовентрикулярной блокады отсутствует. Всех беременных с СКВ обследуют на антитела к Ro- и La-антигенам. При их выявлении проводят УЗИ плода. При подозрении на нарушение проводимости у плода необходима консультация детского кардиолога для выбора дальнейшей тактики ведения беременности и лечения атриовентрикулярной блокады во внутриутробном периоде.
"Дискоидные" высыпания - папулы и бляшки, как при дискоидной красной волчанке, - наблюдаются у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ, вследствие проникновения через плаценту антител к Ro-антигену. Сыпь исчезает самостоятельно через 3-6 мес. Лечение обычно не требуется.
Тромбоцитопения наблюдается у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ [25]. Обычно она умеренная и преходящая.

Тактика ведения

1. Всем больным СКВ до беременности показано тщательное обследование. Если обнаруживают волчаночньй нефрит, пневмонит или поражение ЦНС, женщине рекомендуют воздержаться от беременности до наступления ремиссии. Если беременность наступает на фоне обострения Г КВ. высок риск самопроизвольного аборта, мертворождения, ВУЗР и преждевременных родов. Кроме этого повышается риск тяжелых осложнений СКВ у матери.

2. Лабораторные исследования. Проводят общий анализ крови, в сыворотке определяют титр антител к кардиолипиновому антигену и биохимические показатели функции печени. Если титр антител значительно повыше, назначают повторные исследования. При волчаночном нефрите регулярно исследуют функцию почек. Лабораторные исследования пока не дают возможности дифференцировать обострение волчаночного нефрита от преэклампсии.

3. Лечение

При обострении СКВ назначают кортикостероиды. Эти препараты не обладают тератогенным действием и лишь изредка вызывают преходящую надпочечниковую недостаточность у новорожденного. Кортикостероиды назначают в тех же дозах, что и небеременным. В родах и в течение 3 мес после родов дозу кортикостероидов слегка повышают.
При наличии в анамнезе указаний на нарушения гемостаза, а также при обнаружении в сыворотке антител к кардиолипиновому антигену назначают антикоагулянты. Применяют аспирин или гепарин в малых дозах. Сообщалось о том, что аспирин может вызывать преждевременную отслойку плаценты, в связи с чем этот препарат назначают строго по показаниям.
Иммунодепрессанты. При неэффективности кортикостероидов в отдельных случаях применяют азатиоприн (в I триместре беременности противопоказан). Циклофосфамид назначают только по жизненным показаниям. Хлорохин беременным назначают в очень редких случаях.
При ХПН (АМК выше 30 мг% и СКФ ниже 15-20 мл/мин) показан гемодиализ или перитонеальный диализ. Последние исследования показали, что во время беременности, особенно если планируется длительное лечение, лучше проводить перитонеальный диализ.

4. Оценку состояния плода начинают с 28-й недели беременности. Особенно тщательно следует наблюдать беременных с ХПН и антителами к кардиолипиновому антигену. Дважды в неделю проводят нестрессовый тест и оценивают объем около плодных вод. Стрессовый тест с введением окситоцина проводят в конце беременности. Он абсолютно показан при ВУЗР. Развитие плода оценивают с помощью повторных УЗИ.

5. Родоразрешают на сроке 40 нед (если нет показаний к досрочному родоразрешению). В родах непрерывно регистрируют ЧСС плода. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям. При пневмоните перед родами исследуют функцию внешнего дыхания. Женщинам, которые длительно принимали кортикостероиды, во время родов их вводят в/в. Продолжительность лечения и дозы кортикостероидов в послеродовом периоде определяют индивидуально.

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология