Акушерские параличи и парезы

Различные нарушения двигательной функции рук, возникшие вследствие натального повреждения периферического двигательного неврона. Локализация повреждений различна: клетки шейного утолщения спинного мозга, корешки нижнешейных и верхнегрудных сегментов, плечевое сплетение и его ветви. Такая патология возникает, как правило, при акушерских манипуляциях в случаях затрудненного выведения из родовых путей плечиков и головки плода. Механические факторы (щипцовые тракции, тракции и ротации головки и плечиков при фиксированном положении головы или плечиков, выдавливание плода) могут вызвать смещение позвонков, рефлекторный спазм сосудов, ишемию и нарушение целостности спинного мозга, корешков или стволов сплетения. Нередко причиной А. п. п. является повреждение позвоночных артерий или их корешково-спинномозговых ветвей с последующей ишемией мотонейронов спинного мозга на уровне шейных сегментов. В 95 % случаев А. п. п. возникают на фоне внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, при которых повышается чувствительность нервной системы к травме. А. п. п. могут сопровождаться переломом ключицы, кривошеей, развивающейся в связи с одновременным повреждением грудиноключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияниями в нее, а также вследствие анталгической установки при болевом синдроме. А. п. п. встречаются чаще всего после патологических родов в ягодичном или ножном предлежании с разрывом промежности, в случаях применения акушерских пособий, нередко при рождении крупного плода. Частота их составляет 0,2 - 0,3 %.

Описываются в основном тяжелые комбинированные краниоспинальные повреждения, приведшие к летальному исходу. При микроскопическом исследовании обнаруживают повреждение вещества спинного мозга, отрыв корешков от спинного мозга, кровоизлияния в нервные стволы, под периневрий, вторичные дистрофические изменения нервных волокон.

Клиническая картина. А. п. п. бывают проксимальными, дистальными и тотальными.

Проксимальный А. п. п. (Дюшенна - Эрба паралич) развивается при преимущественном повреждении первичного пучка плечевого сплетения, CV - CVI или корешков спинного мозга. При этом нарушается функция мышц плечевого пояса - дельтовидной, двуглавой, плечелучевой и др., мышц - сгибателей и супинаторов предплечья. Движения в проксимальном отделе плечевого пояса и локтевом суставе отсутствуют или ограничены. Верхняя конечность лежит вдоль туловища, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, плечо опущено, ротировано кнутри. Движения пальцев сохранены. Мышечный тонус в паретичной верхней конечности снижен. Сухожильные рефлексы двуглавой и трехглавой мышц снижены или отсутствуют. Безусловные рефлексы новорожденных, рефлекс Моро, хватательный и ладонно-ротовой рефлексы в паретичной верхней конечности не вызываются или снижены. Нарушения чувствительности у новорожденных и грудных детей выявить трудно. Обнаружение измененной реакции на болевые раздражители косвенно свидетельствует о наличии расстройств чувствительности. Проксимальный А. п. п. может сочетаться с повреждением диафрагмального нерва или CIV, ЧТО клинически проявляется асимметрией движений грудной клетки, нарушением ритма дыхания, уменьшением жизненной емкости легких в результате пареза диафрагмы.

Дистальный А. п. п. (паралич Дежерина - Клюмпке) встречается реже, связан с повреждением нижнешейных сегментов спинного мозга и его корешков. У больных наблюдаются парезы или параличи длинных мышц-сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных мышц кисти, мышц тенара (возвышение I пальца) и гипотенара (возвышение V пальца). Нарушается функция дистального отдела верхней конечности: кисть пассивно свисает или находится в положении "когтистой лапы" в зависимости от степени повреждения волокон лучевого или локтевого нерва. Активные движения в локтевом, лучезапястном, фаланговых суставах ограничены или отсутствуют. Безусловные кистевые рефлексы в паретичной верхней конечности новорожденных снижены или отсутствуют. Движения в плечевом суставе сохранены, хотя и обнаруживается их асимметрия. При повреждении шейных симпатических волокон на стороне пареза обнаруживается синдром Бернара - Горнера - миоз, птоз, энофтальм.

Тотальный А. п. п. - наиболее тяжелое поражение. Развивается в результате повреждения верхних и нижних сегментов спинного мозга и его корешков, тотального повреждения плечевого сплетения. Активные движения верхней конечности отсутствуют, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы не вызываются. Рано появляются мышечные атрофии.

В клинической практике чаще наблюдаются сочетанные повреждения с преобладанием того или иного типа пареза. Иногда возникают двусторонние парезы. Повышение сухожильных рефлексов на верхней конечности одноименной стороны подтверждает в этих случаях спинальный характер повреждения.

Течение А. п. п. зависит от степени тяжести морфологических повреждений. При легких степенях поражения возможно полное восстановление функций конечности в течение 1-го полугодия. В случаях средней тяжести и при тяжелых повреждениях восстановление функций конечности часто бывает неполным. Нарушение реципрокных взаимоотношений мышц-разгибателей и мышц-сгибателей плеча, предплечья и верхней конечности рано приводит к формированию патологических установок, контрактур, асимметричному положению плечевого пояса и сколиозу шейно-грудного отдела позвоночника.

Диагностика А. п. п. возможна уже в первые дни жизни и основывается на характерных признаках периферического пареза (нарушения движений, атония, арефлексия). Раннему распознаванию двигательных нарушений, особенно легкой и средней степени, способствуют некоторые дополнительные тесты и приемы. Например, если положить новорожденного на руки врача лицом вниз, паретичная рука ребенка свисает; при симптоме "кукольной руки" рука ребенка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. При диагностике следует учитывать и такие симптомы, как появление пронаторной контрактуры предплечья и кисти, асимметрия движений рук при наличии ряда безусловных рефлексов.

Лечение должно быть комплексным и начинаться с первых дней жизни. В острый период медикаментозная терапия направлена на снятие отека и компрессии, а затем на улучшение трофики, кровообращения нервной ткани и нервно-мышечной проводимости. Показано применение дибазола, галантамина, прозерина, витаминов группы В, АТФ, алоэ, ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, пиридитол и др.), трентала, компламина. Большое значение в восстановительном лечении имеют ЛФК, массаж, ортопедическая коррекция, направленные не только на восстановление движений в руке, но и на профилактику контрактур (используют различные укладки, шины). Для активизации движений в поврежденной руке можно рекомендовать периодически фиксировать неповрежденную руку к туловищу. Широко применяют электрофорез прозерина, компламина, лидазы, пирогенала, озокеритовые и парафиновые аппликации. Используют иглорефлексотерапию.

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы