Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода) - заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, возникающий в результате иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Заболевание диагностируется у 0,5-0,7 % новорожденных. Вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору (92 %), по групповым антигенам АВО (7 %) и гораздо реже по другим антигенным системам (1 %). Открытие резус-фактора положило начало теории изоиммунной этиологии гемолитической болезни плода и новорожденного. Сущность ее заключается в следующем: резус-фактор плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывает образование резус-антител; резус-антитела в свою очередь проникают через плаценту в кровоток плода и вызывают внутри-сосудистые иммунологические реакции и гемолиз эритроцитов. Установлено, что в состав резус-фактора входят три основных типа антигенов (D, С, Е), которые встречаются в эритроцитах человека в разных комбинациях и определяют разновидности резус-фактора. Резус-положительный фактор встречается у 85 % людей. Несовместимость родителей по резус-фактору наблюдается в 9,5-13 % браков. В случаях несовместимости крови матери и плода по системе АВО у матерей с группой крови 0 антигены А и В могут вызвать образование иммунных тел. Несовместимость родителей по АВО-системе отмечается в 25-47 % браков. Факторы и системы М, N, Kel и другие обладают слабыми антигенными свойствами и редко бывают причиной сенсибилизации беременной.

Установлено, что, несмотря на высокую вероятность несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и по группам крови. Г. б. н. возникает сравнительно редко: в 1 случае из 25 при несовместимости резус-фактора и в 1 из 45 при несовместимости групп крови. На иммунный ответ беременной влияют предшествующие гемотрансфузии, сенсибилизация матери при предыдущих беременностях, общая активность иммунной системы женщин. Существенная роль принадлежит барьерной функции печени. В нормальных условиях фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточном для иммунизации, обнаруживаются в крови матери в III триместре беременности. Кроме того, считают, что гемолиз возникает в тех случаях, когда эритроциты плода и новорожденного обладают способностью к восприятию антител.

Патогенез. Поступившие в кровоток плода антитела к эритроцитам вызывают их гемолиз, а затем гипербилирубинемию и анемию. В обычных условиях непрямой билирубин в печеночных клетках связывается с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуронилтрансферазы, превращается в прямой билирубин и выделяется в кишечник. При высокой скорости гемолиза, превышающей конъюгационные возможности печени, непрямой билирубин накапливается в крови и развивается желтуха (билирубин выше 34 ммоль/л). В кровяном русле непрямой билирубин связывается с альбумином, в блоке с которым затрудняется его диффузия через гематоэнцефалический барьер и предотвращается повреждение головного мозга. Однако при концентрации билирубина 307-341 ммоль/л гематоэнцефалический барьер становится проницаемым. Являясь тканевым ядом, непрямой билирубин тормозит окислительно-восстановительные процессы, вызывает дегенеративные изменения нейронов (вплоть до некроза). В первую очередь повреждаются подкорковые образования - хвостатое и чечевидные ядра, зрительный бугор и др.

Билирубиновая энцефалопатия может возникнуть при более низком уровне билирубина (171-256 ммоль/л) в связи с низким уровнем билирубинсвязывающего альбумина, например у недоношенных. Предрасполагающие факторы - гипоксия плода и новорожденного, родовая травма ЦНС.

Клиническая картина. По степени выраженности отдельных симптомов условно выделяют три основные формы Г. б. н.: желтушную (88%), анемическую (10%), отечную (2%). Желтушная форма Г. б. н. - наиболее частая и обычно тяжелая форма заболевания. Основные ее симптомы: ранняя желтуха с нарастанием ее интенсивности, гиперхромная анемия и гепатоспленомегалия.

Анемическая Г. б. н. - наиболее доброкачественная форма заболевания. Уровень билирубина при этой форме Г. б. н. повышен незначительно, выражена гепатоспленомегалия. Общее состояние ребенка изменяется мало. Неврологические нарушения практически не встречаются.

Отечная форма Г.б.н. - самая тяжелая форма заболевания. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гиперпротеинемии, отеку тканей и задержке развития плода. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии, с симптомами угнетения ЦНС и сердечно-легочной недостаточности.

Неврологические нарушения при Г. б. н. молено разделить на 2 группы. Первая группа симптомов обусловлена реакцией нервной системы на билирубиновую интоксикацию, гемической гипоксией и метаболическими нарушениями. Вторая группа симптомов вызвана нарушениями структуры вещества головного мозга вследствие пропитывания его билирубином.

С первых дней заболевания у детей обнаруживаются общемозговые нарушения, степень выраженности которых зависит от степени тяжести Г. б. н. При отечной и желтушной форме Г. б. н. тяжелой степени развиваются кома или отек головного мозга: сознание новорожденного нарушено, нет реакции на слуховые, зрительные и иногда на болевые раздражители, отсутствуют спонтанные движения; безусловные рефлексы отсутствуют или резко угнетены; выражены расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции; нередко возникают судороги. Общемозговые симптомы при менее выраженной степени Г. б. н.: двигательное беспокойство, нарушение сна, рвота, частые срыгивания, эпизоды вялости, сонливости. Нередко эти симптомы маскируют признаки очагового поражения, которые выявляются по мере снижения глубины комы.

Повреждение подкорковых структур головного мозга (ядерная форма желтухи) развивается при концентрации билирубина в крови 256-290 ммоль/л и выше. Появляются ригидность затылочных мышц, симптомы Грефе, "заходящего солнца", судороги конечностей, парезы взора. Для поражения базальных ганглиев характерным симптомом являются расстройства мышечного тонуса и непроизвольные движения - гиперкинезы, которые становятся отчетливыми со 2-го полугодия жизни ребенка. Мышечный тонус в покое резко снижен, при этом возникает приступообразное повышение мышечного тонуса - дистонические атаки, которые бывают непродолжительными и провоцируются возбуждением и болевыми раздражителями.

У детей после Г. б. н. могут наблюдаться нарушения локомоторного развития, в тяжелых случаях заболевания развиваются гиперкинетические формы детского церебрального паралича (см. Детский церебральный паралич), в менее тяжелых случаях отмечается лишь задержка темпа двигательного развития. Появление хореических и атетоидных гиперкинезов значительно утяжеляет состояние больного и препятствует формированию статокинетических рефлексов и локомоторики. В старшем возрасте сохраняется недостаточность регуляции подкоркового компонента двигательных актов. Характерны также задержка психоречевого развития, различные вегетативные нарушения.

Неврологические последствия Г. б. н. проявляются в виде синдрома двигательных расстройств, гипоталамического и судорожного синдромов. Грубые двигательные нарушения (ДЦП, гиперкинетически-атактический, акинетико-ригидный и гиперкинетический синдромы) обычно наблюдаются в тех случаях, когда не проводилось обменное переливание крови. Из гипоталамических расстройств чаще других наблюдаются нарушения терморегуляции, расстройства сна и бодрствования, вегетативно-трофических функций.

При постановке диагноза принимают во внимание несовместимость крови матери и новорожденного, клинические проявления заболевания при рождении или вскоре после рождения; лабораторные данные (повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса, эритробластоз, ретикулез и др.). Очень важны антенатальная диагностика возможного иммунологического конфликта, показатели динамики титра антител во время беременности, отклонений в состоянии плода (данные ФКГ, ЭКГ, УЗИ).

Лечение направлено на предотвращение повышения уровня билирубина и борьбу с анемией. Наиболее эффективным методом является обменное переливание крови, способствующее предупреждению развития тяжелых повреждений нервной системы. Для обменного переливания чаще используют резус-отрицательную кровь донора той же группы из расчета 100-150 мл на 1 кг массы тела. За время операции обменивается 70 % крови ребенка. В последние годы в комплекс основных лечебных мероприятий при желтушной форме Г. б. н. включают гемо-сорбцию. После обменного переливания или в случаях более легкого течения желтушной формы Г. б. н. широко применяют медикаментозные методы борьбы с гипербилирубинемией: внутривенные введения растворов реополиглюкина, альбумина, гемодеза, глюкозы (7-10 мл/кг). Для улучшения дезинтоксикационной функции печени назначают фенобарбитал (8-10 мг/кг в сутки) до исчезновения желтухи, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, желчегонные средства, абсорбенты. Широко используют безопасный и доступный метод светотерапии (лампы дневного, синего и белого света). Под действием этих источников происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Продолжительность сеансов до 18 ч в течение 2-3 дней с 2-3-часовым перерывом.

Для снятия отека головного мозга и нарушений ликвородинамики проводят курсы дегидратационной терапии. При обнаружении стойких симптомов очагового поражения мозга целесообразна реабилитационная терапия (ЛФК, массаж, стимуляторы ЦНС).

В первые дни жизни детей с Г. б. н. принято кормить донорским молоком или пастеризованным материнским, так как при пастеризации разрушаются антитела. В первые 7-10 дней воздерживаются от-кормления грудью в связи с возможностью проникновения антител из молока матери через желудочно-кишечный тракт в кровь ребенка. Для решения вопроса о прикладывании ребенка к груди определяют содержание антител в молоке. Детям с остаточными признаками перенесенной желтухи, чаще всего проявляющимися в форме двойного атетоза, следует проводить систематические курсы реабилитационной терапии (см. Детский церебральный паралич).

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы