Тики

Наиболее частая форма гиперкинеза (см.) у детей, клинически проявляющаяся в виде быстрых, клонических, неритмичных стереотипных движений, которые преимущественно локализуются в области лица, шеи, плечевого пояса; реже они распространяются на туловище, верхние и нижние конечности. Возникают преимущественно у детей 6- 8 лет (значительно реже в раннем возрасте), частота их значительно уменьшается у подростков.

Этиология тиков весьма разнообразна. В их возникновении играют роль текущие или перенесенные органические заболевания головного мозга воспалительного, токсического, травматического характера; острые или хронические психотравмы, соматические заболевания и очаги фокальной инфекции, рефлекторные воздействия; наследственная предрасположенность. В некоторых случаях этиологию Т. установить невозможно (так называемые идиопатические Т.).

Механизм развития тиков сложен и в ряде случаев неясен. При клинических и электрофизиологических исследованиях часто выявляется органическая церебральная дисфункция преимущественно в области экстрапирамидной системы и глубинных структур головного мозга. Этот органический фон - "слабое место в организме" (locus minoris resistentiae) длительное время остается компенсированным. В дальнейшем под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов может наступить декомпенсация и возникают Т.

В зависимости от предполагаемой причины возникновения и механизмов развития Т. подразделяют на следующие группы: органические, психогенные, неврозоподобные, рефлекторные, тики и тикоподобные гиперкинезы при других заболеваниях и патологических состояниях; в случае неясной причины Т. обозначается как идиопатический.

Все еще встречающееся в литературе и широко используемое практическими врачами подразделение тиков на органические и функциональные, противопоставление их друг другу следует признать весьма примитивным и необоснованным (см. Функциональные заболевания нервной системы).

Клиническая картина. Внешние проявления Т. весьма вариабельны. Они обычно представляют собой простые стереотипные движения в виде частого мигания одним или двумя глазами, поднятия бровей, наморщиваний лба, подергиваний в области шеи, крыльев носа, выворачивания губ, открывания рта, вытягивания шеи кпереди или в стороны, вращения головы, пожимания плечами; возможны судорожное заведение глазных яблок вверх или в стороны (судорога взора), вращение ими в глазнице. Распространенность Т. постепенно убывает (в направлении от лица к нижним конечностям). Т. туловища и ног могут быть в виде толчкообразного втягивания или выпячивания живота, подергиваний грудных мышц, сжимания ягодиц, различных движений стопы, сгибаний ноги в тазобедренном или коленном суставах и т. д. Бывают и более сложные двигательные акты: топтание на месте, резкие выбросы ноги кпереди и кзади, приседания при ходьбе, своеобразная вычурная походка.

В основном тики субъективно ощущаются ребенком и могут быть воспроизведены (имитированы). При тике вначале наступает непреодолимое желание совершить то или иное движение, но ребенок может усилием воли сдержать это чувство, испытывая дискомфорт. После выполнения данного движения возникает некоторое облегчение, сменяющееся желанием совершить снова определенный двигательный акт.

Внешние проявления Т., время их возникновения и особенности течения зависят от этиологии заболевания. Органические тики наступают вследствие текущих или перенесенных органических заболеваний головного мозга. Среди текущих болезней в прошлом ведущая роль принадлежала ревматическому энцефалиту, в настоящее время - инфекционно-аллергическим энцефалитам другой этиологии. Из перенесенных заболеваний наиболее часто встречаются вирусные энцефалиты и реже последствия черепно-мозговых травм.

Психогенные тики возникают на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации. В соответствии с классификацией неврозов на общие и системные в данной группе следует различать навязчивые Т. (встречаются реже) и невротические Т. Имеются некоторые различия между ними, как проявлениями различных групп неврозов.

Навязчивые тики наиболее часто наблюдаются в возрасте 11-14 лет. Двигательные нарушения у этих больных довольно сложны и необычны (своеобразные ритуалы). Они нередко сочетаются с другими проявлениями навязчивости (навязчивые страхи, мысли и действия).

Невротические тики чаще возникают в дошкольном и раннем школьном возрасте. Они вначале носят характер простых, а затем сложных двигательных актов. При этом одни непроизвольные движения часто сменяются другими. Кроме того, почти во всех случаях обнаруживаются нарушения эмоционально-волевой сферы.

Неврозоподобные тики, как и псевдоневротические моносимптомные двигательные расстройства, возникают без видимых экзогенных воздействий на фоне ранней резидуально-органической и (или) текущей соматической патологии. Они занимают промежуточное положение между органическими и психогенными Т., приближаясь к первым. В анамнезе таких детей часто выявляются ранняя детская нервность, гиперактивность. Т. этой группы бывают простыми и сложными, носят рецидивирующий характер и весьма изменчивы по своим внешним проявлениям.

Неврозоподобные тики, как и неврозоподобне состояния вообще, - это большая сборная группа различных нарушений, по-видимому, неоднородных по этиологии и патогенезу.

Рефлекторные тики - это преимущественно простые, стереотипные непроизвольные движения, которые возникают по принципу биологически нецелесообразных условных рефлексов в связи с длительным локальным раздражением тканей (например, блефароспазм после конъюнктивита, шмыгающее движение носом после ринита, подергивание головы в стороны в связи с наличием ниспадающих на лоб волос, открывания рта после воспалительных заболеваний губ и т.д.).

К тикам и тикоподобным гиперкинезам при других заболеваниях и патологических состояниях относятся, например, своеобразные Т. лица и рук при заикании в начале разговора (своеобразные жестикуляции), подергивания в области лица на фоне возникающих контрактур при неврите лицевого нерва, а также Т., обусловленные лицевыми болями; простые и сложные патологические движения у больных олигофренией и шизофренией и т. д.

Среди идиопатических Т. выделяют: острый преходящий тик, который обычно ограничивается подергиванием одной мышечной группы и с годами спонтанно регрессирует; персистирующий простой или множественный Т. - один или несколько Т., возникающих у детей дошкольного и раннего школьного возраста, стойко сохраняющийся в течение нескольких лет (исчезает в юношеском возрасте или у взрослых); хронический простой или множественный Т. - один или чаще множество Т., сохраняющихся на протяжении всей жизни.

Диагностика тиков как формы гиперкинеза не вызывает особых затруднений. Их следует дифференцировать от малой хореи и сложных абсансов с элементарным кратковременным автоматизмом. При последних наступают потеря сознания и полная амнезия, что не наблюдается у больных с Т.

Значительно большие трудности представляет дифференциальная диагностика тиков органических и психогенных. К настоящему времени предложен ряд критериев, характерных для тиков органического происхождения: наличие органических признаков поражения головного мозга, простой характер непроизвольных движений, их стойкость и малая зависимость от внешних факторов; локализация гиперкинезов в мышцах, не имеющих произвольной иннервации. Психогенные Т. (невротические и навязчивые) обладают большим полиморфизмом и сложностью гиперкинезов, их зависимостью от эмоционального состояния ребенка, возможностью имитации. Хотя эти различия в принципе и верны, однако в каждом конкретном случае теряют свою значимость.

Наличие микроорганических нарушений неврологической природы не должно противоречить диагностике психогенных тиков как проявлений невроза. Известно, что в возникновении неврозов - "болезней развития личности" играют роль не только сила, длительность и переживаемость психогенной травмы, но и общее преморбидное состояние организма ребенка, в том числе наследственность, перенесенные заболевания, микросоциальное окружение и другие факторы.

Наиболее характерным для органических Т. является причинно-следственная временная связь между гиперкинезами и церебральными расстройствами. Тики обычно возникают на фоне текущего органического заболевания головного мозга или вскоре после острого периода (временная связь). Как для диагностики Т. ревматической этиологии требуется доказательство наличия ревматизма вообще, так и для диагностики психогенных Т. необходимо обоснование наличия невроза, обусловленного острой или хронической психической травмой, существенно значимой и болезненно переживаемой ребенком, с учетом его общего преморбидного состояния.

Лечение тиков включает комплекс мероприятий в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания. При тиках ревматической этиологии проводят противоревматическую терапию. У больных с тиком психогенного характера следует устранить (или хотя бы уменьшить) выраженность психотравмирующего воздействия или изолировать ребенка от психотравмирующей обстановки. После перенесенных в прошлом органических заболеваний головного мозга, явившихся причиной Т., можно рекомендовать электрофорез лидазы и калия йодида по глазнично-затылочной методике. Широко используют психотерапию (индивидуальное и коллективное внушение, в том числе во время сна, аутогенная тренировка; метод самоконтроля, направленный на выработку общих тормозных навыков; "психотерапия воображения" - см. Энурез ночной).

Общим в лечении всех видов тиков является соблюдение определенного режима: исключение необычных и резких раздражителей, ограничение или (лучше) запрещение просмотра телевизионных передач в течение 1 -1,5 мес, стереотипность поведения перед сном.

Из медикаментозных препаратов довольно эффективны сочетание рудотеля (мезапама) с аминалоном или пирацетамом (ноотропилом), с пиридоксином, настоем корня валерианы; из физиотерапевтических средств - электросон или иглорефлексотерапия. Вместо рудотеля могут быть использованы и другие нейропсихотропные препараты, например френолон - при наличии возбуждения, гиперактивности и выраженных эмоциональных нарушений; амитриптилин - при психомоторной вялости, угнетенном состоянии, навязчивых состояниях, гиперсексуальности; нуредал - при общей заторможенности, пограничной умственной отсталости, сопутствующем Т. ночном энурезе.

При умеренно выраженных тиках лечение лучше проводить в амбулаторных условиях, когда ребенок находится в обычной обстановке и может посещать коллектив. Все препараты желательно применять внутрь, так как инъекционная терапия неблагоприятно сказывается на эмоциональном состоянии ребенка, что играет существенную роль в возникновении Т.

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы