Травма периферической нервной системы

К этой группе повреждений нервной системы относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, частичный или полный анатомический перерыв нервов. Сотрясение нервов возникает при взрывной волне и у детей встречается редко. Отсутствие морфологических изменений в этих случаях ведет к быстрому и полному восстановлению нарушенных функций. При ушибе нерва отмечается его размозжение с разрывом отдельных волокон или пучков и кровоизлиянием. Восстановление в тяжелых случаях бывает лишь частичным. Нервные стволы сдавливаются гематомой, инородными телами, костными отломками, рубцами, гипсовой повязкой. Симптомы при сдавлении нерва могут появиться через некоторое время после травмы и подостро нарастают в течение нескольких часов. Частичный анатомический перерыв нерва вызывает неполную утрату нервной проводимости, а следовательно, и его функции. При полном анатомическом разрыве нерва центральный и периферический отрезки расходятся на несколько сантиметров. Место дефекта в дальнейшем заполняется рубцовой тканью, а на центральном его конце образуется невринома. Эта патология ведет к стойкому выпадению функции нерва. Грубое повреждение нерва вызывает некроз его ткани. Ниже места повреждения наступает валлеровское перерождение - распад осевых цилиндров и миелиновой оболочки, клеток шванновской оболочки. В дальнейшем клетки шванновской оболочки начинают размножаться, образуя каналы для последующей регенерации нервных волокон. Рост осевых цилиндров идет со скоростью 1 мм в сутки. Дегенеративные изменения наблюдаются и в центральном отрезке травмированного нерва, а также в соответствующих нервных клетках. В более легких случаях осевые цилиндры остаются сохранными, а отмечается лишь распад миелиновой оболочки - периаксиальное перерождение.

Клиническая картина поражения- нервов характеризуется симптомами нарушения двигательных, чувствительных и вегетативных функций в зоне иннервации. Выпадение двигательных функций в виде периферических парезов и параличей мышц зависит от уровня поражения нерва. Нарушения чувствительности проявляются в виде анестезии или гипестезии, гиперестезии, парестезии, боли. Особенно выражен болевой синдром при травме богатых симпатическими волокнами срединного, седалищного и большеберцового нервов. В этих случаях боль носит жгучий характер и широко иррадиирует. Вегетативные расстройства проявляются гипергидрозом, ангиоспазмами, трофическими изменениями и другими признаками.

На руке чаще других повреждается лучевой нерв вследствие его поверхностного расположения. Особенно часто он травмируется на середине плеча. При этом становится невозможным разгибание предплечья, кисти и основных фаланг пальцев. Нарушается также сгибание в локтевом суставе пронированной руки. Пальцы согнуты в основных фалангах, I палец находится в положении приведения. Исчезает рефлекс с трехглавой мышцы, выпадает чувствительность на тыльной поверхности предплечья, частично в кисти, I-II и половине III пальцев. При повреждении нерва в нижней трети плеча сохраняются сгибание предплечья и чувствительность на плече и предплечье. Поражение нерва предплечья вызывает паралич только разгибателей кисти и пальцев и выпадение чувствительности на их тыльной поверхности.

Срединный нерв нередко страдает при травме предплечья, особенно его нижней трети. При травме плеча он повреждается реже. При поражении этого нерва происходит выпадение пронации и частично сгибания кисти, нарушается сгибание I-III пальцев. В связи с атрофией мышц в дальнейшем уплощается ладонь - формируется "обезьянья" кисть. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности кисти и I-III пальцев, а также на лучевой стороне IV пальца. Для поражения срединного нерва особенно характерны вегетативно-трофические нарушения, каузалгия.

При поражении локтевого нерва отмечаются слабость сгибания кисти, невозможность сгибания IV-V и частично III пальцев, а также сведения и разведения пальцев. В связи с развитием мышечных атрофии кисть принимает вид "когтистой" лапы. Нарушения чувствительности распространяются на локтевой край кисти, тыльную поверхность IV, V и половину III пальцев, ладонную поверхность и половину IV пальца.

На нижней конечности более других ранимы седалищный нерв и его ветви - большеберцовый и особенно малоберцовый нервы. Они обычно повреждаются при переломах и ушибах бедра и голени, длительном нахождении с согнутыми ногами, например на прополке. У грудных детей седалищный нерв может быть поврежден при внутримышечных инъекциях в нижние квадранты ягодиц. Полное поражение седалищного нерва характеризуется параличом мышц, сгибающих голень, выпадением движений стопы и пальцев, ахиллова рефлекса, анестезией почти всей голени и стопы. При поражении седалищного нерва обычно наблюдаются сильные боли по его ходу (часто каузалгия), резкая болезненность точек Балле, положительные симптомы Ласега и Сикара, вегетативно-трофические расстройства.

При поражении большеберцового нерва невозможно подошвенное сгибание стопы и пальцев, а при плохом восстановлении формируется пяточная стопа. Нарушения чувствительности обнаруживаются на задней поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и пальцев; бывают каузалгия и нарушения трофики.

Травма малоберцового нерва ведет к нарушению тыльного сгибания стопы и пальцев, а также наружного отведения стопы. Стопа свисает и ротирована кнутри. При этом постепенно формируется эквиноварусная стопа; выпадает чувствительность на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы; болевой синдром не характерен.

Остальные нервы травмируются значительно реже перечисленных.

Для диагностики характера и тяжести повреждения применяются классическая электродиагностика, хронаксиметрия, электромиография. При исследовании электровозбудимости поврежденного нерва выявляется полная или частичная реакция его перерождения, которую можно определить уже спустя 2-3 нед после травмы. При полном анатомическом перерыве нерва бывает полная реакция перерождения, хронаксия пораженных мышц увеличивается в 2 раза. Электромиограмма при полном перерыве нерва в первые 10 дней характеризуется "биоэлектрическим молчанием", затем на ней появляются денервационная активность, а через несколько месяцев вновь "молчание".

Лечение при травме нервов бывает хирургическим и консервативным. Анатомический перерыв нерва, его стойкое сдавление и резкие боли, не поддающиеся лечению, требуют хирургического вмешательства (сшивание нерва, невролиз или удаление невриномы). При консервативном лечении в первые 10-14 дней необходим полный физический покой, в дальнейшем назначают массаж и ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой. С первых дней пострадавшему вводят витамины В|, В12, пиридоксальфосфат. Показано применение дибазола, циннаризина, компламина. Через 10-12 дней от начала травмы и при исчезновении боли назначают антихолинэстеразные препараты - галантамин, прозерин, оксазил. При болях применяют анальгетики (в возрастной дозе), для ускорения регенерации нерва проводят повторные курсы лечения алоэ, ФиБС, румалоном и другими биостимуляторами. Широко используют физиотерапевтические методы лечения: УВЧ или ультразвук на область травмы в подостром периоде, тепловые процедуры, различные ванны (солено-хвойные, морские, радоновые). В дальнейшем показаны электростимуляция, электрофорез лидазы на область поражения. При болевом синдроме назначают электрофорез новокаина, диадинамические токи. Проводят также иглорефлексотерапию.

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы