Энурез ночной

Непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна. Встречается в среднем у 5-7 % детей, преимущественно в возрасте 4-7 лет, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Как болезнь диагностируется лишь с 4 лет жизни.

В возникновении Э.н. играют роль психогенные нарушения, дефекты воспитания, наследственная отягощенность и легкая степень органической церебральной дисфункции.

Современные воззрения на механизм развития Э.н. основываются на физиологических особенностях выделения мочи в раннем послеродовом онтогенезе. В течение первых 6 мес мочеиспускание происходит автоматически по типу безусловного рефлекса с частотой до 15 и более раз в сутки. Во II полугодии дети перед мочеиспусканием проявляют некоторое беспокойство (ощущают позыв), что указывает на начало выработки условного рефлекса. Постепенно потребность к мочеиспусканию на некоторое время может подавляться, т. е. формируется навык опрятности - сначала в дневное, а затем и в ночное время. На основании этих данных было выделено понятие о "сторожевом пункте", или "корковом центре мочеиспускания", куда во время сна поступают импульсы раздражения из мочевого пузыря вследствие растяжения его стенок накопившейся мочой. В ответ на эти сигналы может наступить либо пробуждение, либо расслабление детрузоров (подавление импульса к мочеиспусканию). При распространенности тормозного процесса, вследствие, например, глубокого сна (встречается в большинстве случаев при Э. н. неврозоподобного характера) деятельность "коркового центра мочеиспускания" затормаживается и происходит непроизвольное отделение мочи. На основании электрофизиологических исследований ночного сна при Э.н. было установлено, что непроизвольное мочеиспускание происходит только в фазе медленного сна, а затем наступает переход одной стадии сна в другую или фазу быстрого сна. Полагают, что нарушение сна возникает раньше Э.н., а последний представляет синдром нарушения созревания биоритма сон-бодрствование и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна. Возникновению Э.н. способствуют легкие степени ранних органических поражений головного мозга. При этом церебральный дефект (органический фон), возможно, локализуется в глубинных структурах мозга, что первично приводит к нарушению сна, а затем и к задержке выработки условного рефлекса на наполнение мочевого пузыря во сне.

В развитии Э.н. придается существенное значение и наследственным факторам, однако конкретные механизмы патогенеза данного распространенного заболевания у детей требуют дальнейшего изучения.

Выделяют две формы Э.н.: первичный Э.Н., который продолжается с рождения без светлого промежутка, и вторичный Э.н., наступающий после выработки навыка опрятности. Первичный Э.н. встречается в 3-4 раза чаще, чем вторичный. В зависимости от причины возникновения различают Э.н. невротический и Э.н. неврозоподобный. Последний может быть дизонтогенетическим (первичным, без светлого промежутка) и вторичным (возникает после развития навыка опрятности).

Клиническая картина. Невротический Э.н. часто встречается у детей робких, застенчивых, пугливых, неуверенных в своих силах. Такие дети болезненно переживают свой дефект, у них поверхностный, беспокойный сон, в дальнейшем нередко возникает комплекс неполноценности. При обоих вариантах неврозоподобного Э.н. в большинстве случаев отмечаются следующие особенности: частая повторяемость Э.н., глубокий сон (профундосомия), безразличное отношение к своему состоянию. Лишь в 11 -13 лет и даже позже возникают чувство неудовлетворенности собой, переживание дефекта, плохое настроение, раздражительность, вспыльчивость.

Лечение. Проводят комплексную терапию; предусматривающую соблюдение режимно-гигиенических рекомендаций в сочетании с психотерапией, назначением медикаментозных препаратов, физиотерапии, ЛФК и проведение оздоровительных мероприятий. Лечение при невротическом и неврозоподобном Э.н. различно, но его общий принцип - соблюдение определенного режима: стереотипность поведения перед сном - за 4-6 ч до сна исключается жидкая пища, а за 1 ч до сна ребенок должен дважды помочиться, последний раз непосредственно перед сном, если даже нет позыва к мочеиспусканию. Спать рекомендуется на жесткой постели (под матрац можно положить деревянный щит). Методом психотерапии нужно внушить ребенку, что он проснется ночью при позыве на мочеиспускание.

В случаях невротического Э.н., глубоко переживаемого ребенком, необходимо бережное, щадящее отношение к его психике: ребенка не следует стыдить и упрекать за имеющийся дефект, не следует будить ночью. Можно назначить среднетерапевтическую дозу одного из препаратов, обладающих транквилизирующим действием: рудотель, триоксазин, мепробамат утром (1/3 дозы) и вечером (2/3 дозы). Если же ночной сон остается нарушенным, то можно увеличить вечернюю дозу препарата или добавить перед сном '/2 возрастной дозы эуноктина (радедорма). К медикаментозной терапии может быть добавлен один из физиотерапевтических методов: поперечная гальванизация на область мочевого пузыря, УФ-облучение (последовательно по полям), диадинамические токи на область проекции мочевого пузыря, электросон, иглорефлексотерапию. Курс медикаментозно-физиотерапевтического лечения 25- 30 дней.

При неврозоподобном Э. н., когда ребенок индифферентно относится к своему состоянию, необходима более решительная и требовательная психотерапия с целью выработки психического самоконтроля и желания избавиться от дефекта. Можно шире использовать психотерапию воображения. Непременное условие ее проведения - переживаемость своего дефекта. В беседе с ребенком выявляются положительные и желаемые им ситуации, выполнению которых мешает наличие Э.н. (например, поездка в другой город, отдых на море и т. д.). Затем ребенок вначале с помощью врача, а затем родителей представляет себя здоровым в данной обстановке с различными связанными с нею положительными событиями и впечатлениями. В случае глубокого сна детей после 6-7 лет можно будить ночью в определенное время, накануне обычно наступающего Э.н. Это может способствовать выработке рефлекса на пробуждение. С аналогичной целью используют аппарат Б. И. Ласкова АЛ-2. В связи с часто наблюдаемым у больных глубоким сном назначают антидепрессанты: мелипрамин, амитриптилин, нуредал; психостимуляторы других химических групп - синдокарб, синдофен, кофеин-бензоат натрия, ацефен, эфедрин, ноотропные препараты - аминалон, пирацетам, пантогам. Умеренным стимулирующим действием обладает калия оротат. Нельзя одновременно давать несколько антидепрессантов. Замену одного препарата другим производят не ранее 2-3 нед после отмены первого. Широко используют экстракт белладонны, обладающий спазмолитическим действием, расслабляющий детрузоры мочевого пузыря. Методами выбора являются использование адиурекрина, хлорэтиловое замораживание на поясничную область или промежность, ректальное введение кислорода или 1-2 % раствора новокаина, внутрикожные блокады 0,25 % раствором новокаина (параллельно лонному сочленению, а затем вверх по средней линии живота). Выбор препарата и схема лечения определяются частотой неврозоподобного Э.н. Если недержание мочи повторяется каждую ночь, лучше назначать мелипрамин по 10-15 мг перед сном в зависимости от возраста, через 1-2 нед дозу можно увеличить в 2-2,5 раза. После достижения эффекта принимают препарат в оптимальной дозе 20-30 дней. Рекомендуется прием препарата в сочетании с иглорефлексотерапией или электросном. При более редком Э.н. (1-2 раза в неделю) можно использовать несколько схем лечения: 1) высшие разовые дозы эфедрина и экстракта белладонны перед сном, а при отсутствии эффекта и днем; можно добавить нуредал перед сном и один из ноотропных препаратов 2-3 раза в день; 2) сиднокарб или сиднофен, или амитриптилин (перед сном) в сочетании с калия оротатом 2-3 раза в день.

При первой и второй схемах лечения можно использовать один из методов, применяемых в терапии больных невротическим Э.н., или трансректальную стимуляцию сфинктеров мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами.

Профилактика: необходимы комплекс общих мероприятий по воспитанию здорового ребенка, своевременное и правильное обучение навыкам опрятности.

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы