Нейроофтальмологическое исследование

С рождения у ребенка имеется реакция зрачков на свет. Фиксация взгляда и затем слежение за предметом (источником света, игрушкой и пр.) начинается с 8- 9-недельного возраста. На протяжении нескольких месяцев этот механизм совершенствуется, так что можно уже с достоверностью судить о характере движения глазных яблок, о его нарушениях. К 3 годам можно проверить остроту зрения на близкие и отдаленные предметы, а к 5 годам исследовать и поля зрения. Приблизительно с этого же возраста у ребенка могут быть и некоторые жалобы: боли в области глаза, двоение, снижение остроты зрения и т. д.

При наружном осмотре глаз определяются: а) птоз (блефароптоз) (см.) - одно- или двусторонний. Врожденный птоз часто сочетается с энофтальмией, микрофтальмией, отсутствием или гипоплазией мышцы, поднимающей веко. Приобретенный птоз наблюдается при миастении, миотонической дистрофии, выпадении функции шейного симпатического нерва (см. Синдром Бернара - Горнера); б) рефлекторный спазм (блефароспазм) - при менингите, начальных проявлениях геми- и параспазма, при обширном поражении полушария, истерии; в) расширение глазной щели - при поражении лицевого нерва. Глаз при этом постоянно открыт, слезится; больной не может сомкнуть веки (лагофтальм); г) экзофтальм - одно- или двусторонний. Односторонний экзофтальм наблюдается при ретробульбарных опухолях, центральной форме нейрофиброматоза (см.), опухолях головного мозга (см.), при раздражении шейных симпатических узлов. Двусторонний экзофтальм чаще всего свидетельствует об эндокринной патологии; д) форма и величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная) при конвергенции и аккомодации. Отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет бывает при сифилитическом поражении нервной системы. Для последнего также характерно изменение величины и формы зрачков; е) при гепатолентикулярной дистрофии патогномоничным признаком является отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы в виде кольца или полукольца (кольцо Кайзера - Флейшера); ж) положение и движение глаз. Параличи мышц, иннервируемых III парой черепных нервов, бывают полными и неполными. При полном параличе указанных мышц верхнее веко опущено (птоз), глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (расходящееся косоглазие, расширение зрачка, ухудшение зрения на близкое расстояние), отмечаются паралич аккомодации, экзофтальм, двоение. При неполном параличе поражаются отдельные мышцы. Главные причины поражения III пары черепных нервов - травма основания черепа и опухоли головного мозга. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается редко (косоглазие, расходящееся в вертикальном направлении, глазное яблоко повернуто кверху и кнутри). Поражение VI пары черепных нервов сопровождается сходящимся косоглазием, ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, двоением, которое может усиливаться при взгляде кнаружи. Следует учитывать, что у детей первых месяцев жизни нередко бывает сходящееся косоглазие, которое с возрастом исчезает. Полная офтальмоплегия (тотальное поражение III, IV и VI пар черепных нервов): поражение наружных мышц- наружная офтальмоплегия, поражение внутренних мышц - внутренняя офтальмоплегия; з) нистагм - непроизвольные ритмические движения глазных яблок в одном или нескольких направлениях. Соответственно нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, косым, ротаторным или смешанным (см. также Нистагм и Отоневрологическое исследование). Различают нистагм физиологический (оптокинетический и индуцированный поствращательной или калорической пробами) и патологический (один из основных признаков нарушения вестибулярной системы - рецептора, вестибулярного нерва и ядер). Нередко он бывает врожденным, может наблюдаться у слепых или слабовидящих. Может изменяться интенсивность нистагма, но он никогда не исчезает полностью. Нередко нистагм одного глаза может быть связан с косоглазием или резким падением зрения на один глаз. Приобретенный нистагм наблюдается при поражении мозжечковых путей, главным образом при демиелинизирующих заболеваниях. Периодический альтернирующий нистагм обнаруживается при некоторых дегенеративных заболеваниях, инфекциях, поражениях сосудов мозга, сирингобульбии, рассеянном склерозе, энцефалитах и т. д.

Цель офтальмоскопии - выявление изменений глазного дна при патологии нервной системы.

Атрофия зрительного нерва происходят в результате процессов, которые поражают ганглиозные клетки сетчатки, их аксоны, а также головной мозг. Диск зрительного нерва приобретает при этом серовато-белый или белый цвет. Симптомы атрофии зрительного нерва - резкое снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, наличие центральной скотомы. Различают первичную и вторичную формы атрофии зрительного нерва: первичная встречается главным образом у детей и характеризуется гомогенными белыми плоскими дисками с четкими краями; наблюдается при табетическом поражении нервной системы, опухолях гипофиза, при атрофии Лебера; вторичная возникает вследствие длительного сдавления нерва: диск представляется серым, края его неровные.

Застойный диск является результатом повышения внутричерепного давления. Обычно при этом находят двустороннее поражение или преимущественное поражение с одной стороны. Вначале наблюдаются гиперемия диска, стертость границ его, отек верхних и нижних краев. Вены расширены, полнокровны, а в далеко зашедших стадиях извиты; артерии сужены. При длительном отеке отмечаются очаги кровоизлияний, атрофия. Зрительная функция при застойном диске долго остается неизмененной, лишь при развитии атрофии отмечаются падение зрения вплоть до слепоты и сужение границ полей зрения.

Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс, сопровождающийся гиперемией диска нерва, стушеванностью его границ, расширением артерий и вен. При резко выраженном неврите имеются значительная гиперемия и стушеванность границ диска, кровоизлияния и очаги экссудата на поверхности диска и в прилегающей сетчатке. При длительном неврите зрительного нерва происходит его атрофия. В этих случаях уменьшается гиперемия и наблюдается побледнение диска, кровоизлияния и очаги экссудата рассасываются, сосуды суживаются, сосок диска приобретает белый цвет; происходит нарушение зрительной функции (понижение остроты зрения, сужение полей зрения, расстройство цветоощущения).

Изменение пятна (желтое пятно). В области пятна появляется белый фокус округлой формы с вишнево-красным оттенком в центре. Вначале диск зрительного нерва не изменен, позднее он становится бледным. Эти изменения характерны для ранней формы амавротической семейной идиотии (синдром Тея -Сакса) и болезни Нимана -Пика.

Исследование зрительной функции проводится отдельно для каждого глаза. При обследовании детей школьного возраста применяют специальные буквенные таблицы, которые должны находиться на расстоянии 5 м от обследуемого. При исследовании остроты зрения у детей 4-7 лет используют таблицы, на которых вместо букв имеются круги с разрывами. Ребенка спрашивают, в какую сторону обращен разрыв. При отсутствии таблиц можно приблизительно судить о зрительной функции ребенка, показывая ему на расстоянии 5 м определенное число пальцев.

Для обнаружения сужения полей зрения используют следующий прием: просят ребенка закрыть один глаз рукой и фиксировать взгляд вторым глазом на переносье врача; просят ребенка сказать, когда он начинает видеть игрушку, которую врач перемещает от периферии к центру.

Границы полей зрения у школьников исследуют для каждого глаза отдельно на периметре. Определяют поля зрения на белый и цветные объекты: нормальные границы для белого цвета - наружная 90 °, внутренняя 65°, верхняя 50°, нижняя 70°; для красного цвета - наружная граница 50°, все остальные - по 40°.

Наблюдаются следующие изменения полей зрения.

Скотомы - выпадения отдельных участков внутри поля зрения (центральные, парацентральные и периферические). Больной может замечать дефект поля зрения (положительная скотома) или не видеть его (отрицательная скотома). Гемианопсия (см.) -дефекты, локализованные в одной половине поля зрения каждого глаза (гомонимные и гетеронимные).

Лабораторные исследования: а) электроретинограмма (ЭРГ) дает объективное представление об уровне зрительной функции. Это особенно ценно у детей, когда трудно интерпретировать результаты, полученные при обследовании больного. ЭРГ представляет результат стимуляции глаза короткими вспышками света. При нормальном ответе на ЭРГ можно видеть начальный компонент кривой, который затем переходит в отрицательную часть (а-волна); затем следует конечная часть кривой - в- и с-волны. Электроды обычно располагают на глазном яблоке после его анестезии, но чаще во избежание анестезии - на поверхности нижних век, наружного угла глаза, лба. ЭРГ позволяет дифференцировать заболевания воспринимающей части зрительного рецептора - палочек и колбочек. Характерные изменения ЭРГ отмечаются при пигментном ретините, тапеторетинальной дегенерации, атрофии Лебера, врожденной дисфункции сетчатки, альбинизме, ночной слепоте, постинфекционных, посттравматических и токсических ретинопатиях. Вместе с тем, например, при поражении главным образом ганглиозных клеток (синдром Тея - Сакса) на ЭРГ не обнаруживается никаких изменений; б) исследование цветового зрения осуществляется с помощью специальных полихроматических таблиц Рабкина; в) биомикроскопия - исследование с помощью щелевой лампы, позволяющее изучить состояние конъюнктивальных сосудов, диагностировать катаракту и некоторые дегенеративные заболевания нервной системы; г) тонометрия - измерение внутриглазного давления.

Б. Лeбeдeв и др.

Вся информация в разделе: Неврология, заболевания нервной системы