Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса

Под низким вено-венозным сбросом подразумевается сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные перфоранты или через устье малой подкожной вены. У многих больных причиной несостоятельности перфорантов является эктазия глубоких вен голени, сопровождающаяся увеличением общего количества депонированной в них крови. Клинические проявления этой стадии процесса возникают после длительного пребывания в вертикальном положении и выражаются в быстрой утомляемости конечности, ощущении распирания или полноты в области икры. В ряде случаев отмечается некоторое увеличение периметра голени. Расширение мышечных вен голени, компенсирующих первоначально нарушенный отток из расширенных глубоких вен, подготавливает почву для следующего патогенетического этапа - развития недостаточности перфорантов.

Тяжесть гемодинамических нарушений и характер клинических проявлений зависят от локализации патологического рефлюкса крови. Если первоначально возникает недостаточность клапанов надлодыжечных перфорантов, то субъективные расстройства возникают почти одновременно с появлением расширенных вен на голени, а в ряде случаев этому предшествуют. Стадия компенсации при этом пути развития практически отсутствует. Но выделение самой начальной стадии заболевания без признаков расширения поверхностных вен целесообразно, чтобы направить внимание врачей на раннее выявление варикозной болезни и проведение превентивного лечения. Еще до появления выраженного расширения подкожных вен больные отмечают чувство тяжести и давления в области дистальных отделов голени. При длительном стоянии возникают тупые боли в надлодыжечной области, отеки в области голеностопного сустава и дистальной трети голени. У худощавых людей в области медиальной поверхности нижней трети голени определяются на глаз умеренно расширенные и напряженные вены, после опорожнения которых на поверхности кожи остаются углубления. При тщательной пальпации области расширенных вен в ряде случаев можно обнаружить дефекты в апоневрозе, соответствующие локализации несостоятельных перфорантов. У людей с хорошо развитой подкожной клетчаткой расширенные вены в начале могут на глаз не определяться. Обнаружить их можно только при тщательной пальпации соответствующих областей в положении больного стоя. Трофические нарушения развиваются чрезвычайно быстро, нередко спустя несколько месяцев от начала первых клинических проявлений заболевания. На фоне трофических нарушений всегда развивается трофическая язва, обычно имеющая большие размеры, длительно не заживающая и постоянно рецидивирующая. При этом в области медиальной лодыжки возникает очаг пигментации и атрофии кожи. Впоследствии больных начинает беспокоить зуд в этой области, затем развивается сухая экзема. У людей с чрезмерно развитым подкожным жировым слоем в области медиальной лодыжки появляется участок красного цвета, уплотненный, резко болезненный при пальпации. Кожная температура в этой области значительно повышена. Этим характеризуется так называемый жировой некроз (Cockett, 1956), который затем переходит в очаг индурации подкожной клетчатки. Одновременно в вышележащих отделах голени наступает постепенное расширение поверхностных вен вплоть до развития недостаточности стволовых клапанов большой подкожной вены. Таким образам, процесс носит "восходящий" характер.

В первую очередь компенсацию нарушенного оттока берут на себя мышечные вены голени. Расширение многочисленных мышечных вен приводит к увеличению объема общей массы икроножных мышц, что в свою очередь клинически проявляется более стойко выраженным чувством утомляемости, тяжести, полноты в голени. К указанному присоединяются боли, степень которых пропорциональна статической нагрузке на конечность. Расширение мышечных вен, их миогенная дилятация подготавливают почву к следующему патогенетическому этапу, а именно недостаточности перфорантных вен.

При недостаточности клапанов перфорантов средней и верхней третей голени заболевание протекает более благоприятно, стадия компенсации более длительная, трофические нарушения возникают при распространении варикозного процесса в дистальном направлении и локализуются в области медиальной лодыжки.

Функциональные пробы при диагностике варикозной болезни нижних конечностей с низким вено-венозным сбросом, указывающие на недостаточность клапана устья большой подкожной вены, будут отрицательны, однако клапанная недостаточность ствола ее и притоков в той или иной мере будет наблюдаться всегда. Ценные сведения для установки топического диагноза дают пробы, указывающие на несостоятельность перфорантных вен и их локализацию.

У больных данной группы необходима ориентация в отношении состояния глубоких вен, их относительной клапанной несостоятельности или более грубых органических изменений. Следует помнить, что в связи с резкой клапанной недостаточностью перфорантов и склерозом поверхностных вен и паравенозной клетчатки функциональные пробы могут быть сомнительны и просто неинформативны. В этих случаях следует применять специальные методы исследования. Характерны результаты флеботонометрии, которая не выявляет падения давления в поверхностных венах во время выполнения маршевой пробы. Наложение жгута на бедро не отражается на показаниях флебоманометра. Основное значение в диагностике имеет флебография или ультразвуковая допплерография. Из контрастных методов для диагностики клапанной несостоятельности глубоких вен проводится ретроградная бедренная и подколенная флебография, антеградная флебоскопия с применением электроннооптического преобразователя, когда одновременно с клапанной недостаточностью глубоких вен диагностируется состоятельность перфорантов, состояние мышечного насоса голени, визуализируется скорость кровотока во всех сегментах конечности. Особенно важен перечисленный комплекс инструментальных методов при подозрении на клапанную несостоятельность в стадии компенсации без внешних признаков варикозного расширения вен, что помогает уточнить показания к инвазивной флебографии или исключить наличие венозной патологии у пациента.

Варикозная болезнь нижних конечностей с локализацией низкого или высокого вено-венозного сброса в чистом виде наблюдается далеко не всегда. Часто эти формы развития процесса сочетаются между собой, причем по времени появления существует ряд вариантов:

а) низкий сброс предшествует развитию высокого;

б) высокий сброс развивается раньше;

в) одновременное развитие обоих вариантов.

Однако во всех случаях клиническое течение заболевания определяет низкий вено-венозный сброс в частности и наличие клапанной несостоятельности глубоких вен вообще. Поэтому большинству пациентов показаны инструментальные методы обследования и тот или иной вид флебографии.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Вся информация в разделе: Флебология, ортопедия