Клиника посттромботической болезни

На основании осмотра, не прибегая к инструментальным методам обследования, можно ориентировочно определить форму и стадию заболевания, а также локализацию поражения глубоких вен. Так при изолированной окклюзии тазовых вен, в нижней конечности длительное время может сохраняться полноценный клапанный аппарат и компенсированный за счет коллатералей венозный отток. При поражении глубоких вен голени и бедра до уровня впадения глубокой бедренной вены также сохраняется удовлетворительная компенсация венозного оттока. Клинические проявления последствий изолированных сегментарных тромбозов вен голени чаще всего бывают очень скудными и требуют контрастного рентгенологического исследования. Сочетанное поражение вен таза и нижней конечности наоборот относится к тяжелой форме посттромботической болезни и проявляется выраженными симптомами венозной недостаточности.

Следует различать субъективные и объективные признаки заболевания. К первым относятся такие ощущения, как боль, повышенная утомляемость нижней конечности, ощущение тяжести, распирания в области голени, потребность в частой смене положения конечности, кожный зуд; ко вторым - отечность, цианоз, гиперпигментация кожи, индурация подкожной жировой клетчатки, расширение магистральных и мелких подкожных вен, возникновение стойких дерматитов, трофических язв.

К постоянным признакам заболевания относятся болевые ощущения в пораженной конечности. У большинства пациентов боли появляются при стоянии и ходьбе, обычно к концу дня. Интенсивность их невелика, характер чаще неопределенный. При пальпации может быть выявлена болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре, по внутреннему краю большеберцо-вой кости, по задней поверхности голени и особенно в зоне трофических изменений тканей.

К основным субъективным симптомам относятся также чувство тяжести и распирания, локализующиеся в области голени, то есть в зоне максимального венозного застоя. Степень выраженности этого симптома находится в прямой зависимости от степени декомпенсации венозного оттока. Эти неприятные ощущения быстро исчезают при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное, особенно приподнятой ногой.

Судороги в икроножных мышцах часто сопутствуют посттромботической болезни и проявляются резко выраженными болевыми ощущениями во время напряжения и сокращения икроножных мышц.

У большинства больных с посттромботической болезнью конечность увеличена в объеме, что связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом. Первые признаки отека появляются над лодыжками, затем, становясь все выраженнее, они распространяются кверху. В начальном периоде болезни отек, медленно нарастая к концу рабочего дня, полностью исчезает утром, особенно если конечность находится в возвышенном положении. Затем отек становится постоянным, распространенность его зависит от локализации процесса. Так, при поражении подвздошно-бедренного сегмента он охватывает всю конечность, при локализации процесса в бедренной вене - распространяется на голень и нижнюю треть бедра, при нарушении оттока на уровне подколенной вены отек ограничивается нижней третью голени и стопой.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов является уплотнение тканей над лодыжками. Процесс индурации начинается обычно спустя несколько месяцев после появления стойкого отека. Кожа и подкожная клетчатка приобретают деревянистую плотность, становятся малоподвижными, на границе с неизмененными тканями появляется широкая перетяжка - сужение, в результате чего голень принимает характерную форму "опрокинутой горлышком книзу бутылки". Такая степень индурации тканей наступает обычно через 2-3 года после перенесенного острого тромбоза глубоких вен. На фоне индурированных тканей нередко развивается дерматит, сопровождающийся мучительным зудом. Иногда в этой области возникает сухая или мокнущая экзема. Крайняя степень трофических нарушений характеризуется образованием язвы.

Трофические язвы - наиболее тягостное для больных проявление посттромботической болезни. Чаще язвы одиночные, локализуются в нижней трети голени на ее внутренней поверхности, постепенно увеличиваются в размерах вплоть до развития циркулярных дефектов, охватывающих всю окружность голени. Язвы требуют длительного лечения, заживают медленно и часто рецидивируют. Необходимость частой смены повязок, постоянные интенсивные боли причиняют больным много страданий, лишая их трудоспособности.

Пигментация кожи надлодыжковой области является почти постоянным симптомом посттромботической болезни. Она может быть пятнистой в виде отдельных коричневых пятен различной формы и величины и диффузной, охватывающей циркуляр-но дистальную треть голени.

Расширение подкожных вен - часто встречающийся признак посттромботической болезни. Это прямое следствие тромбоза глубоких вен, влекущего за собой поражение перфорантов с нарушением их функции. Варикозному расширению могут подвергаться поверхностные вены голени, бедра, лобка, наружных половых органов и передней брюшной стенки.

Характерным для декомпенсированной стадии заболевания является прогрессирующее нарушение лимфооттока, усугубляющее отек конечности. В связи с этим развивается сочетанная лим-фовенозная недостаточность.

Тяжесть клинической симптоматики зависит от локализации патологического процесса в венах, развития коллатерального кровообращения, давности заболевания, качества проводимого лечения в острой стадии болезни. Строгой закономерности в сроках возникновения тех или иных гемодинамических нарушений не существует. Иногда довольно длительно сохраняется относительная компенсация кровообращения, но гораздо чаще сразу после стихания явлений острого тромбоза развивается тяжелая форма хронической венозной недостаточности.

Многообразие клинических проявлений и течения посттромботической болезни заставляют проводить дифференциальную диагностику не только между различными заболеваниями вен, но и с рядом других патологических состояний, имеющих сходную клиническую картину. Симптомокомплекс хронической венозной недостаточности нижних конечностей может возникнуть в связи с развитием патологических процессов общего или местного характера, затрудняющих венозное кровообращение, таких как нарушение венозного кровообращения головного мозга, сердечно-легочная недостаточность, опухоли органов малого таза, болезни почек и др. Венозная недостаточность иногда наблюдается после местных воспалительных процессов и травматических повреждений конечностей.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Вся информация в разделе: Флебология, ортопедия