Диагностика посттромботической болезни

Диагноз посттромботической болезни далеко не во всех случаях прост, однако описанный симптомокомплекс должен правильно ориентировать мысль врача. Большое значение имеет хорошо собранный анамнез, излагая который, многие больные указывают на перенесенный ранее тромбофлебит или подтверждают это после наводящих вопросов хирурга. Приходится, однако, иметь в виду, что тромбоз может остаться незамеченным больным и лечащим врачом, особенно если он имел место в послеоперационном периоде, когда все внимание было фиксировано на произведенной операции и возможности развития свойственных ей специфических осложнений.

При первом осмотре конечности обращает на себя внимание отек, причем односторонний, что уже исключает отек сердечного или почечного происхождения. Кроме того, в отличие от последнего, венозный отек, нарастая к вечеру, особенно после длительного пребывания на ногах, исчезает утром после сна или значительно уменьшается после 20-30-минутного пребывания в горизонтальном положении с приподнятой конечностью. При всей важности этих особенностей отека следует все же учитывать, что эти отличия характерны для ранних стадий процесса. Отек при сердечной недостаточности захватывает обе конечности, часто распространяется на спину, особенно на область крестца, на боковые поверхности живота. При отеках почечного происхождения имеются легко устанавливаемые изменения в моче. В обоих случаях отсутствуют характерные для хронической венозной недостаточности пигментация, индурация, язвы.

В клинической картине таких заболеваний как эритроцианоз, микседема, болезнь Мильрой, ожирение и др. также характерным является отек нижних конечностей, однако, большинство из них являются болезнями врожденного характера, а главное отек при них чаще всего двусторонний.

Следует учитывать возможность появления отека конечности при метастатическом поражении паховых лимфатических узлов или как следствие развития опухоли в тазу, нарушающей лимфо-отток.

Некоторые трудности встречаются в дифференциации отека при посттромботической болезни и заболеваниях лимфатической системы, в частности начальной стадии слоновости. При слоновости отек распространяется на всю голень и стопу. Кожа и подкожная клетчатка особенно плотны. Отек не уменьшается даже после длительного лежания. Постепенно кожа теряет свой блеск и мягкость. Болевой синдром отсутствует, поверхностные вены не расширены, пигментации, индурации и язв нет.

Боли при посттромботической болезни характеризуются тем, что они обычно появляются спустя некоторое время после перехода в вертикальное положение и быстро стихают после кратковременного отдыха с приподнятой ногой. Почти никогда боли не возникают по ночам в отличие от ночных болей при эндартериите и облитерирующем атеросклерозе III-IV стадии. При посттромботической болезни пациентов чаще, чем боли в конечностях, тревожат судороги, появляющиеся как бы беспричинно во время длительного стояния. Но особенно мучительны ночные судороги, нарушающие сон больного. Надо, однако, напомнить, что судорожные сокращения икроножных мышц не являются патогномоничным симптомом для посттромботической болезни, ибо они наблюдаются и при плоскостопии, при недостаточности витамина В1, при гиперпаратиреозе, при различных заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы.

Заболевания суставов и мышц сопровождаются обычно более или менее локализованными и свойственными им характерными болями. Стреляющие и тянущие боли в мышцах и суставах нередко наблюдаются после перенесенных инфекций (грипп, ангина). Эти боли обычно преходящие.

Для уточнения причины болевых ощущений в конечности полезно привести ориентирующую схему Krieg.

Боли возникают при стоянии и исчезают при ходьбе, особенно при целости клапанного аппарата вен конечности или достаточных коллатеральных путях оттока. При наступившей недостаточности клапанов смягчение болей наступает лишь на короткое время.
Нарушение тока крови в артериальной системе вызывает боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), которые исчезают в покое.
При заболеваниях мышц и других мягких тканей конечности боли появляются во время ходьбы.
Невралгические боли различного характера (стреляющие и т.д.) возникают не только днем, но и ночью.
Заболевания костей вызывают длительные боли, не зависящие от физической нагрузки или от перемены положения тела.
"Флебалгии" при вазомоторных нарушениях вызывают тянущие ревмоподобные боли по ходу вен, особенно в области икроножных мышц и по внутренней поверхности бедра. Боли кратковременные, периодические, исчезают во время ходьбы и под действием спазмолитических препаратов.
Боли с характерными для болезни Бюргера симптомами.
При недостаточности витамина В1 боли в икрах самостоятельные и усиливаются при сдавливании их и дорсальной флексии стопы. Боли исчезают после нескольких дней приема витамина В1.
При гиповитаминозе С наблюдаются "томящие" боли в икрах, также быстро исчезающие после ликвидации недостаточности этого витамина.

Отличительной чертой варикоза вен при посттромботической болезни можно считать наличие множественных, мелких, извитых диффузных подкожных вен в нижней трети голени и проксимальной части тыла стопы. Этого нет при первичном варикозе, для которого характерны расширенные извитые стволы двух основных подкожных вен.

Язвы при посттромботической болезни, в отличие от чисто варикозных, чаще всего бывают неглубокие, с плоским дном, округлой формы. Размер их колеблется от нескольких сантиметров до обширных циркулярных, охватывающих в виде манжеты нижнюю треть голени.

Для уточнения данных, полученных с помощью обычного осмотра нижних конечностей, применяют специальные функциональные пробы с целью изучения состояния венозного оттока. Среди них подробно описанные нами в разделе "Варикозная болезнь" пробы Сикара, Гаккенбруха, Шварца, Дельбе-Пертеса, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта и другие.

Однако вышеперечисленные функциональные пробы не всегда дают точное представление о состоянии клапанного аппарата и оттока из глубоких и поверхностных вен, особенно при отеке пораженной конечности или выраженной индурации ее тканей на широком протяжении. Поэтому возникает необходимость в применении других, более точных, хотя и довольно сложных методов исследования функции венозной системы нижних конечностей, позволяющих установить генез и топику патологического процесса с целью проведения своевременной коррекции регионарной гемодинамики. Среди методов, отвечающих этим требованиям, ведущую роль играют ультразвуковые исследования и флебография, которые проводятся всем больным.

В зависимости от локализации патологического процесса B.C. Савельев и соавт. (1972) рекомендуют выполнять дистальную (контрастирование конечности) и проксимальную (тазовую) флебографию. Наиболее часто применяется дистальная флебография, дающая контрастирование всех венозных стволов нижней конечности и выявляющая морфологические и функциональные изменения. Техника ее выполнения описана выше. Проксимальная флебография производится в тех случаях, когда при дистальном обследовании обнаруживается хорошая проходимость глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, а между тем имеются признаки нарушения венозного оттока, или когда клиническая картина указывает на поражение подвздошных вен или нижней полой вены.

Трактовка флебограмм при хронической непроходимости венозных стволов требует определенного навыка и в ряде случаев весьма затруднительна. Основными рентгенологическими признаками тромбоза глубоких вен является отсутствие их контрастирования и образование дефекта наполнения в просвете, когда создается впечатление, что вена в том месте, где она обычно располагается, как бы стерта резинкой (симптом "резинки" по Бауэри). При хронических тромбозах с наступившей реканализацией наблюдается неравномерно суженный внутренний просвет вены с неровными, как бы волнообразными внутренними контурами. Хорошо определяется коллатеральная сеть в виде хаотически расположенных, неравномерно расширенных венозных стволов и узлов, имеющих множественные обрывы и дефекты наполнения за счет частичного тромбоза и плохого заполнения контрастным веществом.

Флебографические исследования вен нижних конечностей и таза можно производить последовательно в два приема или одновременно.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Вся информация в разделе: Флебология, ортопедия