Лечение ревматоидного артрита

Вылечить ревматоидный артрит непросто. Собственно говоря, добиться полного излечения этой болезни удается в очень редких случаях, поскольку большинство применяемых в наше время лекарств обладает лишь симптоматическим действием. Такие препараты устраняют проявления болезни (боль, воспаление суставов), но не влияют на ее причины.

К примеру, как средство первой помощи при суставных болях используют все те же "классические" нестероидные противовоспалительные препараты. Хотя НПВП способны существенно облегчить жизнь больного, вылечить ревматоидный артрит с помощью Неетероидных противовоспалительных препаратов невозможно.

Кроме НПВП, для оказания быстрой помощи страдающим ревматоидным артритом многие врачи, особенно зарубежные, не задумываясь, назначают противовоспалительные кортикостероидные гормоны (преднизолон, метилпред, гидрокортизон и т.д.).

Применение таких гормонов почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Сразу уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, слабость и ознобы. Естественно, за такой быстрый результат любой пациент готов платить деньги, причем немалые, - что является главным стимулом западной медицины.

К сожалению, принимающим кортикостероидные гормоны больным часто невдомек, что они получают достаточно мощный удар по всем системам организма. Ведь кортикостероиды - гормоны стресса. И пока пациент принимает такие гормоны, ему хорошо. Но стоит их отменить или снизить дозу, болезнь накинется на человека буквально с удвоенной или утроенной силой.

Вы спросите: может быть, тогда стоит не отменять гормоны, а продолжать принимать их постоянно? Нет, это не выход. То, что со временем кортикостероиды перестают так же хорошо снимать боль, как в начале их применения, это полбеды. Хуже всего, что постепенно "накапливаются" побочные эффекты от их использования. И таких побочных эффектов немало - кортикостероиды способствуют развитию сахарного диабета, повышению артериального давления, увеличению веса тела. Кроме того, такие гормоны снижают иммунитет, провоцируют появление язвы желудка и приводят к отекам.

В результате рано или поздно наступает момент, когда пациент вынужден отказаться от приема гормонов. Но сделать это не так-то просто. Организм уже не может обойтись без поступления кортикостероидов извне, и быстрое снижение их дозы приводит к резкому ухудшению самочувствия и обострению суставных болей. Поэтому уменьшать дозы потребляемых гормонов приходится постепенно, и окончательная их отмена отдаляется на несколько месяцев. Но даже при постепенном уменьшении дозы гормонов процесс редко проходит безболезненно для организма.

Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения - вреда или пользы.

Но если ни гормональные, ни стероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите не могут дать длительного положительного эффекта, чем же тогда следует лечить больного?

Главным средством лечения ревматоидного артрита являются так называемые базисные препараты. Они воздействуют на почву, порождающую болезнь, ее "базис". Применяются эти средства с прицелом на будущее, в расчете на их способность влиять на причины болезни и прерывать ее развитие. Но нужно иметь в виду, что в отличие от гормонов и НПВП базисные препараты не дают сиюминутного положительного эффекта, то есть они не устраняют симптомов болезни в первые дни и недели применения лекарств. Как правило, они способны подействовать не раньше, чем через месяц, - в этом существенный недостаток базисных препаратов.

В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего препараты пяти групп: соли золота, антималярийные лекарства, антимикробный препарат сульфасалазин, иммуноподавляющие средства и пеницилламин.

Препараты золота (кризанол, ауранофин) - самая популярная у ревматологов группа базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Препараты золота приносят существенное облегчение примерно 70% больных, но у трети пациентов могут наблюдаться осложнения в ходе лечения: аллергическая кожная сыпь, воспаление слизистой рта, угнетение кроветворения и ухудшение в деятельности почек.

Подобные явления чаще всего дают о себе знать в первые месяцы лечения. Поэтому, чтобы не прозевать так называемые "золотые" осложнения, в течение полугода следует по крайней мере один раз в месяц проводить исследование крови и мочи больного и постоянно наблюдать за состоянием его кожи и слизистой рта. При первых же признаках осложнений лечение препаратами золота нужно прекращать. И нужно помнить, что препараты золота противопоказаны больным, страдающим сахарным диабетом, заболеваниями почек и болезнями крови.

Первые положительные изменения после начала лечения можно увидеть уже через месяц, а наилучшего результата следует ожидать спустя полгода-год. Считают, что он достигается после получения пациентом дозы лекарств, в сумме содержащих один грамм чистого золота. В прежние годы лечение прекращали, достигнув этого эквивалента. Однако у некоторых больных спустя какое-то время вновь происходило обострение заболевания, а повторное назначение препаратов золота уже не приносило облегчения. Увы, только один курс "золотого" лечения бывает эффективным. Повторение его после перерыва ничего не дает больному. Именно поэтому в наше время первичный прием "золотых лекарств" продолжают неопределенно долго, буквально годами, - если, конечно, не случится осложнений.

Д-пеницилламин (купренил) обычно назначается в тех случаях, когда золототералия не приносит боль-кому облегчения или когда препараты золота приходится отменять из-за побочных реакций. Однако Д-пеницилламин, по эффективности не уступающий препаратам золота, не менее токсичный препарат, который значительно чаще вызывает осложнения. Обычно они проявляются в первые два месяца применения лекарства и, к счастью, быстро исчезают после отмены препарата.

Осложнения могут проявляться кожной сыпью, расстройством деятельности желудка и кишечника, воспалением почек, желтухой, возникающей из-за застоя желчи, а также изменением состава крови. Поэтому при использовании Д-пеницилламина в качестве "базисного" средства больному необходимо первое время один раз в неделю сдавать анализ крови и раз в две недели - анализ мочи. Важно учитывать, что Д-пеницилламин противопоказан беременным женщинам и тем пациентам, у которых имеются заболевания крови и почек.

Вы можете спросить: если Д-пеницилламин настолько "тяжелый" препарат, почему врачи продолжают его выписывать? Дело в том, что иногда остальные базисные средства оказываются неэффективными или их приходится отменять из-за побочных эффектов, и у ревматолога просто не остается выбора. Нельзя оставить пациента без помощи, когда в арсенале врача имеется сильный препарат - пусть даже риск возникновения побочных эффектов достаточно высок. В конце концов при появлении первых же признаков осложнений, вызванных приемом Д-пеницилламина, можно отменить этот препарат и довольно быстро устранить неприятные явления. Кроме того, бывают случаи, когда именно Д-пеницилламин должен назначаться в первую очередь, например, если артрит дал ревматоидное осложнение на легкие или сердце.

В случае хорошей переносимости препарата и при отсутствии противопоказаний, лечение Д-пеницилламином продолжают до 3-5 лет. Потом можно сделать перерыв на 1-2 года и снова продолжить лечение Д-пеницилламином еще в течение 3-4 лет. Благо в отличие от препаратов золота это лекарство не теряет своей эффективности и после перерыва в лечении. Хотя нужно иметь в виду, что у 10% больных, принимающих Д-пеницилламин и ощутивших улучшение состояния, может затем возникнуть обострение болезни - появляется так называемый феномен "вторичной неэффективности".

Сульфасалазия (салазопиридазин) - антимикробный препарат, несколько менее эффективный, чем препараты золота, но успешно конкурирующий с Д-пеницилламином, тем более что переносится он гораздо лучше, чем эти лекарства. Побочные эффекты от сульфасалазина развиваются только у 10-20% больных, и эти осложнения никогда не бывают тяжелыми. Проявляются они в основном расстройством стула и кожной сыпью.

Умаляет достоинства препарата лишь медленное развитие его лечебного эффекта. Улучшение состояния при лечении сульфасалазином обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а "пик формы" достигается спустя шесть месяцев, по прошествии которых лечение сульфасалазином заканчивают.

Антималярийные препараты делагил и плаквеНил когда-то использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии). Однако в XX веке на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса.

Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены их использовать и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств. Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же обладающие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.

Ну а кроме того, нельзя не сказать о силе инерции, которая зачастую побуждает ревматологов и в наши дни рекомендовать противомалярийные препараты. Видимо, срабатывает устаревшее и затверженное когда-то правило, предписывавшее назначать больным ревматоидным артритом прежде делагил или плаквенил, потом - золото или Д-леницилламин, и уж как неизбежность - гормоны.

Концепция явно устарела, да и раньше была спорной. С моей точки зрения, при активно протекающем ревматоидном артрите ждать, пока подействует делагил или плаквенил (а это срок от шести до девяти месяцев), даже не попробовав применить более сильные базисные препараты, просто преступно. Когда известно, что соли золота или иммунодепрессанты подействуют уже через месяц-другой, мягко говоря нелепо обрекать пациента на долгие страдания в ожидании лечебного действия противомалярийных средств. Тем не менее некоторые ревматологи до сих пор руководствуются устаревшими учебниками и в первую очередь назначают больным делагил или плаквенил.

По мнению же большинства ведущих современных ревматологов, базисную терапию нужно начинать с антималярийных средств лишь в случае, когда ревматоидный артрит протекает очень мягко и нет необходимости в более сильных лекарствах, обладающих лучшим лечебным действием, но способных провоцировать многочисленные побочные эффекты. В отличие от них антималярийяые препараты практически безвредны. Лишь в редких случаях при длительном применении делагил или плаквенил могут вызывать развитие патологии глаз и снижение остроты зрения, еще реже провоцируют тошноту, шум в ушах, головную боль и кожную сыпь. Впрочем, все перечисленные явления, кроме патологии глаз, быстро проходят после отмены лекарства. А чтобы не "прозевать" проблемы с глазами, достаточно соблюдать определенные меры предосторожности.

Так, раз в три месяца больному, длительно принимающему делагил или плаквенил, следует показываться окулисту. Этот врач измеряет широту зрения пациента и делает заключение о возможности дальнейшего использования антималярийных препаратов. Если угол бокового зрения у больного уменьшается, прием делагила или плаквенила нужно прекращать. Если широта зрения не меняется, лечение продолжается.

Антималярийные препараты принимают на протяжении нескольких лет.

Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексант, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, лейкеран), заимствованы ревматологами у онкологов. Цитостатики применяются в онкологии для подавления иммунной системы и торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным эти средства назначаются в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

Однако когда речь идет о применении этих лекарств в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологиии (дозы меньше примерно в 3-10 раз!). Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70% больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение "мурашек" на коже, расстройство стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов.

Тем не менее во избежание осложнений необходимо контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц нужно исследовать мочу, и главное - раз в две недели делать анализ крови, взятой из пальца, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения.

Если же все в порядке и пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать явного улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Итак, существует пять групп базисных средств для борьбы с ревматоидным артритом. Их достоинства и недостатки мы только что рассмотрели. Но какое же лекарство предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на этот вопрос может ответить только ваш лечащий ревматолог. Только он знает (во всяком случае, должен знать), когда и какое базисное средство следует применить в вашем случае. Хотя недостаток базисных средств как раз в том, что трудно бывает угадать со стопроцентной вероятностью, даст ли лекарство терапевтический эффект. Только через месяц-другой применения препарата можно получить ответ на этот вопрос. И если препарат не действует, то приходится его менять и снова ждать результата месяц-два.

Таким образом, на подбор базисной терапии порой уходит 4-6 месяцев. Срок, безусловно, чрезвычайно долгий для болеющего человека, но приходится смиряться - другого выбора у нас нет. Можно, правда, попытаться улучшить состояние пациента на этот срок с помощью местного воздействия на суставы. Для этой цели применяются аппликации димексида, лазеротерапия, криотерапия и внутрисуставные введения кортикостероидных гормонов.

Аппликации с димексидом наносят на наиболее воспаленные и болезненные суставы. У ревматоидных больных улучшение отмечается после 6-7 дней терапии димексидом и становится еще более заметным после двухнедельной серии аппликаций. В общей сложности положительный эффект выражен у 80% больных.

Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов (кеналога, гидрокортизона, дидроспана, флостерона) помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. При внутрисуставном введении гормоны довольно быстро снимают боль и уменьшают воспаление сустава, но обычно лечебного эффекта хватает всего на две-три недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.

Как и при артрозах, желательно проводить не более двух-трех введений кортикостероидов в каждый сустав. Кроме того, нужно помнить, что нельзя чересчур увлекаться инъекциями гормонов и делать их слишком часто - иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм. Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не меньше 7-10 дней. Но, безусловно, внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита.

Дoктop Eвдoкимeнкo

Вся информация в разделе: Флебология, ортопедия