Диагностика и лекарственное лечение варикозной болезни
В развитии варикозной болезни большое значение имеют наследственность, нарушения гормонального статуса, ожирение, беременность, воспалительные заболевания органов малого таза статические нагрузки, подъем тяжестей, длительное пребывание в положении сидя и стоя. Ношение тесного белья, корсетов, сдавливающих живот, оказывают неблагоприятное воздействие на течение заболевания.
Венозная сеть нижних конечностей подразделяется поверхностный и глубокий отделы. В функциональном отношении они едины, так как связаны коммуникантными венами. В зависимости от варианта анатомического строения вен нижних конечностей число коммуникантных вен варьирует в широких пределах. В нормальных условиях кровь по коммуникантным венам направляется из поверхностных вен в глубокие.
Венозное давление в венах нижних конечностей гораздо ниже артериального и определяется взаимодействием гемодинамического (вследствие давления, создаваемого сердцем и сосудами) и гидростатического (вследствие давления столба крови) компонентов. В прямой зависимости от их колебаний находится венозное кровообращение.
Гемодинамическое давление в венах возникает под влиянием различных факторов: мышечных сокращений ("мышечный насос"), сдавления вен сухожилиями в местах их тесного соприкосновения, при работе соответствующих мышечных групп, присасывающего действия сердца и грудной клетки, передаточной пульсации артерий, венозного тонуса и т. д. Величина гемодинамического давления обусловливается, с одной стороны, выраженностью действия перечисленных факторов, а с другой - гидростатическим компонентом, величина которого зависит от высоты столба крови, а направление - от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов, так как при возникновении ретроградного рефлюкса крови створки клапанов смыкаются и ток крови прекращается.
Исследования механизмов оттока крови от нижних конечностей позволили изучить мышечно-венозные синусы голени, которые являются одним из главных компонентов мышечно-венозной помпы, нивелирующих в норме ортостатическую венозную гипертензию. Выявлены достаточно четкие анатомические закономерности, характеризующие эти крайне важные мышечно-венозные структуры, выполняющие существенную роль в системе нарушения венозной гемодинамики.
Варикозная болезнь является наследственным заболеванием генетически детерминированным, в основе которого лежит стойкое необратимое расширение вен и нарушение дееспособности клапанного аппарата вследствие грубых патологических изменений венозной стенки в одном из трех венозных коллекторов: поверхностных, коммуникантных и глубоких вен.
Современная классификация варикозной болезни подразделяет ее по формам (внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без рефлюкса; сегментарный варикоз с патологическим рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; распространенный варикоз с патологическим рефлюксом; варикоз с рефлюксом по глубоким венам нижних конечностей), степеням хронической венозной недостаточности, (4 степени) и наличию осложнений (кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва).
Достоверная диагностика и эффективное лечение возможны только при правильном понимании патофизиологии варикозной болезни.
Клиника варикозной болезни
Варикозная болезнь как правило начинается с появления телеангиоэктазий или варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей. При появлении варикозно измененных вен на голени можно говорить о ведущей роли несостоятельности перфорантных вен или низкого вено-венозного сброса в формировании заболевания. Появление варикоза на бедре означает преобладание высокого вено-венозного сброса. Для обнаружения рефлюкса по большой и малой подкожным венам используются функциональные пробы и ультразвуковое исследование.
В стадии компенсации сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается.
В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Через 3-5 лет после появления варикозных изменений появляются симптомы хронической венозной недостаточности. Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении.
В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам.
Начало заболевания проявляется в виде незначительного или умеренно выраженного варикозного расширения вен, которое возникает чаще в верхней трети голени, но может первично появляться в любых отделах одной или одновременно обеих нижних конечностей. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются, кожные покровы над ними не изменены.
В стадии субкомпенсации появляются небольшие отеки или пастозность в области голеностопных суставов пораженных конечностей, которые, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночи.
Стадия декомпенсации характеризуется выраженным расширением вен и глобальным нарушением венозной гемодинамики в конечности, когда в ней депонируется большое количество крови, что может привести даже к эпизодам падения артериального давления и обморочным состояниям. По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета
Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени.
Диагностика варикозной болезни
Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническими, рентгенологическими, физиологическими, радионуклидными, ультрасонографическими) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть.
Основным методом инструментальной диагностики является дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей.
При этом, для правильного выбора лечения необходимо выяснить следующее:
- Причина варикозного расширения вен (наличие поражения глубоких вен)
- Имеется ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?
- Где расположено сафенополитеальное соустье?
- Состояние клапанов большой и малой подкожных вен.
- Наличие перфорантного рефлюкса и его расположение.
Лечение варикозной болезни
Среди многочисленных способов лечения варикозной болезни наиболее популярными являются различные методы флебосклерооблитерации. Однако, полная ликвидация варикозного синдрома и, следовательно, и излечение возможны только хирургическим путем. Вместе с тем, имеет огромное значение функциональный результат лечения, что подразумевает ликвидацию и минимизацию проявлений хронической венозной недостаточности, что возможно только комбинацией консервативных и хирургических методов лечения. Таким образом, при всех стадия и формах варикозной болезни большое значение имеет лекарственная терапия.
Главная цель фармакотерапии это купирование симптомов хронической венозной недостаточности и предотвращение осложнений. Для этого используют несколько групп препаратов.
В первую очередь это флеботоники. В основном это препараты содержащие флавоноиды растительного происхождения, полученные из гингко билоба, конского каштана, листьев винограда и др. растений.. Наиболее известные из современных флеботоников это детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон
Также не потеряли своего значения хорошо знакомые препараты троксеквазин, эскузан, гливенол, анавенол.
С целью улучшение гемореологии и устранения расстройств микроциркуляции применяются низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин и др.), пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).
Для уменьшения воспалительных реакций используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, кеторолак). В тячжелых случаях возможно применение кортикостероидов.
Выбор препаратов зависит от стадии и тяжести течения хронической венозной недостаточности. Лечение должно проводиться курсами. У больных с легкими формами венозной недостаточности лечение можно проводить короткими или даже эпизодическими курсами до 2-2,5 месяцев. Следует использовать комбинации перепаратов различных по механизму действия. В каждом случае необходим индивидульный подбор препаратов, с динамической коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лекарств. При тяжелых стадиях хронической венозной недостаточности, с развитием осложнений (лимфостаз, рожистое воспаление, дерматит, экзема, трофические язвы), лечение необходимо разделить на несколько этапов. На начальном этапе в течение 7-10 дней необходимо парентеральное введение препаратов (дезагрегантов, антибиотиков, антиоксидантов, противовоспалительных средств) для быстрого купирования клинической симптоматики. На следующем этапе (от 2-х недель до 1 месяца) необходимо продолжать дезагрегантную и антиоксидантную терапию с добавлением поливалентных флеботоников. На заключительном этапе (2-2,5 месяца) пациент продолжает принимать поливалентные флеботоники
Помимо системной терапии необходимо местное применение венотонических препаратов в виде мазей (при сухой коже), гелей. В основном это лекарственные формы, содержащие гингко-билоба и конский каштан. При этом необходимо соблюдать гигиенические принципы главная цель которых сохранить мягкую, эластичную кожу нижних конечностей.
Следует отметить , что лекарственная терапии как самостоятельный метод лечения варикозной болезни неэффективен. Он является необходимым дополнением к предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных, а также имеет большее значение в профилактике хронической венозной недостаточности у групп риска.
А.Д.Дибиров к.м.н.
Вся информация в разделе: Флебология, ортопедия
Обратная связь
Поиск по сайту
Все расположенные на сервере материалы являются собственностью их авторов. Любое воспроизведение, копирование с целью коммерческого использования этих материалов должно согласовываться с авторами материалов.
Москва
