Плазма-цитаферез

В последнее десятилетие методы плазма-цитафереза нашли широкое применение, как в службе крови, так и в общей клинической практике во всех областях медицины.

Можно считать, что исторически плазма-цитаферез берет свое начало от кровопусканий, упоминания о которых имелись уже в древнем Египте. О них говорится в работах Гиппократа и Галена. Кровопускания остались и в практике современной медицины, в основном при некоторых плеторических синдромах. Термин плазмаферез был предложен James Abel и соавт. в 1914 г., от греческого "apheresis". Используя предложенный Albert Hustin цитратный антикоагулянт, они провели серию экспериментов на животных с возвращением эритроцитов донору.

Последующие три десятилетия потребовались для решения вопросов безопасности проведения процедуры и частоты плазмафереза у животных. Потребность в плазме для борьбы с геморрагическим шоком во время второй мировой войны привела к развитию донорского плазмафереза.

В конце 50-х годов развитие новых технологий одноразового оборудования для внутривенных вливаний пластикатных мешков и рефрижераторных центрифуг способствовало росту программ плазмафереза. Новые программы фракционирования крови, например, получение фактора VIII и протромбинового комплекса, потребовало еще больших объемов получения донорской плазмы.

За публикациями о применении сепараторов для получения компонентов крови у доноров последовали сообщения об использовании их в лечебных целях для удаления патологических клеток или токсинов из крови. Лечебный плазма-цитаферез применяли с целью уменьшения патологического пула клеток крови или содержания не диализируемого фактора плазмы.

К этому же времени относятся первые сообщения о применении плазмафереза для лечения больных с макроглобулинемией Вальденстрема и ревматоидным артритом.

Дальнейшее развитие современной аппаратной технологии было вызвано потребностью в трансфузиях гранулоцитов. Задачи по созданию для этой цели сепаратора клеток крови были решены совместными усилиями ученых медиков и инженеров, Bob Eisel и Emil Freireich (Раковый институт, Хьюстон), George Judson (IBM Inc.). Этот аппарат использовал принцип непрерывно-поточного центрифугирования потока крови. Одновременно фирмой Haemonetics (США) на основе разработки Allan Latham и при участии James Tullis была создана модель 10, использующая принцип прерывисто-поточного центрифугирования крови.

К аппаратам, использующим принцип непрерывно-поточного центрифугирования, относятся Baxter-CS-3000, Amicus, Gambro-Spectra, Dideco-Exel, Fresenius-AS-204, ПФ 4-0,5 (Биофизприбор). Эти аппараты снабжены одноразовыми системами магистралей. Они требуют, как правило, две венопункции. Аппараты фирмы "Haemonetics" (MCS, P.C.S. plus) работают по принципу прерывисто-поточного центрифугирования крови. При этой системе удаляют плазму не более 500 мл за цикл. Эритроцитную массу переводят в резервуар для реинфузии, после чего начинают следующий цикл. При этом требуется одна венопункция.

Наряду с центрифужным используется также мембранный плазмаферез, для чего применяются половолоконные или плоские фильтры. Размер отверстий (0,2-0,77 mk) в мембране препятствует прохождению через них клеток крови, в то время как плазма проходит свободно. Эффективность фильтрации зависит от размера пор, их количества и трансмембранного давления. Большинство зарубежных аппаратов мембранного плазмафереза требуют пункции двух вен. Отечественный аппарат "Гемофеникс" с плазмофильтром "Роса" ("Трекпор Текнолоджи"), позволяет проводить мембранный плазмаферез по одноигольной методике. Мембранная технология совместима с каскадной фильтрацией. Вследствие меньшего размера отверстий во втором фильтре удается удалять макромолекулы такие, как парапротеины, липопротеины и др.

Как центрифужный, так и мембранный плазмаферез можно сочетать с сорбционной технологией. В качестве мониторов обычно используют аппараты "УАГ-01", "АКСТ-2", "Гемофеникс" и др.

Колонки с активированным углем (ФАС, ВНИИТУ, СКТ, ТЭТРА и др.) применяют при холестатическом синдроме, при котором происходит накопление жирных кислот. Часто накопление их в коже приводит к нестерпимому зуду. Колонки с гепарин-агарозой используют для удаления холестерина у больных наследственной гиперхолестеринемией. При перфузии плазмы через такие колонки удается снизить содержание холестерина на 10-20%, на 90% состоящего из липопротеинов низкой и очень низкой плотности.

Плазмаферез, или плазмообмен применяется более чем при 100 различных заболеваниях и синдромах. Как правило, фактор, подлежащий удалению, является недиализируемым. Это могут быть антитела, им-мунные комплексы, нормальные метаболиты, экзогенные токсины или, чаще всего, неизвестные медиаторы заболеваний. В таких случаях мы не знаем, удаляем ли мы что-то из плазмы, или замещаем что-то, или то и другое вместе.

Возможна и первичная терапия. При некоторых редко встречающихся заболеваниях аккумуляцию или продукцию ненормальных или избыточных количеств клинически значимых факторов можно контролировать курсами плазмафереза. Значительное снижение концентрации патологического фактора может остановить прогрессирование заболевания и вызвать обратное развитие патологического процесса, например, при болезни Рефсума, при которой происходит накопление неметаболизирующейся фитановой кислоты.

Длительные курсы плазмообмена требуются в этом и подобных случаях для достижения нетоксического уровня биохимических инградиентов в плазме.

Таким образом, плазма-цитаферез в той или иной форме вошел в практику лечения различных заболеваний. Дальнейшее развитие этих методов будет зависеть от совершенствования технологии и безопасности его применения, а также от разработки новых подходов к лечению различных патологических процессов.

Kaлинин H.Н.

Вся информация в разделе: Плазмаферез