Клиника и диагностика острого парапроктита

Подкожный парапроктит - самая частая форма заболевания (50-56% больных острым парапроктитом). Начинается остро - появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая вечерами 38-39°, но может быть и субфебрильной. Боли в промежности усиливаются при дефекации, кашле, натуживании. Кожа промежности становится гиперемированной, сглаживается радиальная складчатость у ануса. При этой форме для диагностики достаточно визуального осмотра; пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, осмотр ректальным зеркалом не проводятся. Однако при операции после обезболивания нужно провести исследование ректальным зеркалом и пальцевое. Нередко эту форму больные переносят на ногах и обращаются к врачу при наличии свища прямой кишки.

Подслизистый парапроктит встречается редко. Это наиболее легкая форма. Протекает с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Чаще гнойник самостоятельно вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. Диагностика нетрудна, основывается на жалобах больного и данных пальцевого исследования, при котором под слизистой на уровне гребешковой линии или выше ее определяется гнойник.

Седалищно-прямокишечный парапроктит (ишиоректалъный). Составляет 35-40% всех острых парапроктитов. Формируется в результате инфицирования седалищно-прямокишечного пространства. Сзади процесс распространяется до копчиково-прямокишечной связки, а впереди нередко до лобковой кости. Правое и левое ишиоректальные пространства сообщаются между собой, поэтому могут быть подковообразные парапроктиты.

Развивается, как правило, постепенно в течение недели. Боли являются относительно поздним симптомом, которому предшествует чувство дискомфорта в области заднего прохода. Вначале преобладают симптомы общей интоксикации, температура, вялость, апатия. Поэтому иногда в первые дни ставят диагноз грипп или ОРВИ. При осмотре промежности внешне могут отсутствовать изменения, но иногда выявляется ассиметрия перианальной области. Обязательна глубокая пальпация промежности и пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет поставить диагноз и в начале заболевания. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне воспаления выявляется инфильтрат выше зубчатой линии или на ее уровне. В более поздних случаях при опускании гнойника в подкожную клетчатку выявляется гиперемия кожи, пальпируется инфильтрат через нее.

Тазово-прямокишечный абсцесс (пельвиоректальный парапроктит) наиболее редкая и тяжелая форма парапроктита. Гнойник расположен высоко в клетчаточном пространстве над мышцами, поднимающими задний проход. Верхней границей его является брюшина Дугласова пространства, что нередко объясняет появление болей в малом тазу с симптомами раздражения брюшины. Чаще всего эти гнойники спускаются вниз с возникновением ишиоректального парапроктита с характерными клиническими признаками. Начинается исподволь. Лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах, боли в промежности с иррадиацией в матку, поясницу, мочевой пузырь, усиливающиеся при дефекации. Период формирования гнойника от 1 до 3 недель, но может быть и несколько месяцев, если воспалительная инфильтрация не разрешается абсцедированием.

Больные могут лечиться у различных специалистов по поводу ОРВИ, цистита, сальпингита, колита, радикулита. Иногда их даже оперируют как больных с острым животом.

Внешние признаки появляются поздно, только при переходе процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку, что бывает ко второй- третьей неделе заболевания. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором выявляется (не всегда) болезненность одной из стенок прямой кишки, а также инфильтрация ее стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. При ректороманоскопии в ампулярном отделе прямой кишки слизистая отечна, гиперемирована, бархатиста, ярко-красного цвета, легко кровоточит при контакте с тубусом ректоскопа.

Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза. Лишь пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия могут выявить болезнь.

В последние годы для диагностики используются жидкие кристаллы (термография). Разработана ультрасонография диагностики острого парапроктита - трансабдоминальное, чреспромежностное, эндоректальное УЗИ с послеоперационным контролем (Орлова Л.П., Коплатадзе A.M., Филиппов Д.Ю.и др., 1999). Точность ультрасонографии в диагностике острого парапроктита составляет 86%, чувствительность - 89%, специфичность - 80%.

E. Ceмиoнкин

Вся информация в разделе: Проктология и кишечные заболевания