Адреностимуляторы в лечении бронхиальной астмы, ингаляторы

После того как стало известно о различиях между адренорецепторами разных тканей, появились селективные бета-адреностимуляторы, оказывающие преимущественно бронходилатирующее действие и обладающие меньшим числом побочных эффектов. Альфа-адреностимуляторы вызывают сужение кровеносных сосудов, тогда как бета1-адреностимуляторы увеличивают сократимость миокарда и повышают ЧСС, что нежелательно у больных бронхиальной астмой. Бета2-адреностимуляторы помимо расширения бронхов увеличивают секрецию электролитов в них и усиливают активность мерцательного эпителия. В гладкомышечных клетках повышается активность протеинкиназы А, что ведет к подавлению фосфорилирования миозина и расслаблению гладких мышц. Бета2-адреностимуляторы вызывают побочные эффекты, например тремор, гипергликемию и гипокалиемию, а также расширение сосудов скелетных мышц. Иногда после назначения бета2-адреностимуляторов снижается SaO2. Этот парадоксальный эффект обусловлен повышением сердечного выброса и увеличением кровотока через плохо вентилируемые легкие и не считается противопоказанием к использованию данных препаратов.

Адреналин начали применять в 1910 г. и продолжают назначать п/к и реже в/в при анафилактических реакциях и тяжелых приступах бронхиальной астмы. После парентерального введения адреналина описаны случаи инфаркта миокарда, поэтому применение препарата нежелательно у пожилых и больных с ИБС. Поскольку адреналин - это единственный препарат в виде аэрозоля, продаваемый без рецепта, многие больные продолжают его использовать. Однако адреналин - сильный альфа-адреностимулятор и неселективный бета-адреностимулятор; у него очень короткий T1/2; сейчас адреналин в виде аэрозоля большей частью заменен новыми, селективными препаратами. Эфедрин, пероральный препарат со слабыми свойствами адреналина, на протяжении столетий использовался в форме растительных средств и в течение многих лет - в составе различных комбинированных препаратов, но сейчас он представляет скорее исторический интерес. С 1940-х гг. стали широко применять изопреналин. Он не обладает альфа-адренергической активностью, но, к сожалению, возбуждает как бета1-, так и бета2-адренорецепторы. Возможно, именно за счет влияния изопреналина на бета1-адренорецепторы резко увеличилось число внезапных смертей в период широкого применения этого препарата в ингаляторах-дозаторах. Изопреналин иногда все еще вводят в/в детям с астматическим статусом, чтобы избежать интубации трахеи и ИВЛ, но безопаснее использовать с этой целью тербуталин.

В США широко применяют ингаляционные бета2-адреностимуляторы, в том числе тербуталин, сальбутамол, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако бронходилатирующий эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. Преимущество ингаляционного введения бета2-адреностимуляторов в сравнении с пероральным и парентеральным путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Но иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Исследования показывают, что ингаляторы-дозаторы не менее эффективны, чем распылители ингаляционных растворов, особенно если больной правильно пользуется ингалятором-дозатором. Те, кому это не под силу, могут перейти на распылители ингаляционных растворов: эти приборы предназначены для введения препарата в бронхи во время спокойного дыхания. И все-таки с помощью распылителей в легкие попадает больше лекарственного средства, и больные с очень тяжелыми приступами, которые не удается устранить ингаляторамидозаторами, продолжают использовать распылители.

Есть опасение, что к бета-адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна насторожить врача, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные бета-адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости. В приемном отделении интервал между ингаляциями часто составляет 15 мин, но постоянное применение высоких доз опасно и повышает риск смерти от бронхиальной астмы.

Тербуталин выпускается также для приема внутрь и для п/к введения, а сальбутамол - для приема внутрь.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания