Диагностика пневмонии, исследования

Инструментальные и лабораторные исследования

Эталонный метод диагностики пневмонии - рентгенография грудной клетки. Долгое время считалось, что по рентгенологической картине можно установить этиологию пневмонии. С увеличением числа возбудителей, а также доли пожилых больных и больных с иммунодефицитом надежность такой оценки снижается. Тем не менее, выявление абсцесса, опухолевого узла в прикорневой зоне или плеврального выпота очень помогает в решении вопроса о дальнейшей тактике лечения. Поскольку рентгенологические изменения неспецифичны, для определения возбудителя необходимы дополнительные исследования.

Установить причину заболевания и наметить лечение помогает исследование мокроты. К сожалению, у большинства больных мокрота не отходит, а если отходит, то нередко загрязнена микрофлорой полости рта. Тем не менее, если при микроскопии мазка при большом увеличении обнаружено не более 10 клеток плоского эпителия и свыше 25 нейтрофилов в поле зрения, материал, вероятно, получен из легких. Посев мокроты дает результаты через 24-48 ч и не всегда информативен. Например, чувствительность этого метода для пневмококка составляет всего лишь 50%.

Если мокрота не отходит, ее можно получить инвазивными методами, но, прежде чем прибегнуть к ним, надо сопоставить риск осложнений с возможностями эмпирической антимикробной терапии, которая в большинстве случаев приводит к выздоровлению. Пункционная коникотомия - пункция перстнещитовидной связки толстой иглой с введением в трахею катетера - позволяет получить материал, минуя ротоглотку, и таким образом избежать загрязнения материала микрофлорой полости рта. Однако из-за низкой специфичности и высокого риска осложнений пункционную коникотомию почти не применяют. Для получения материала можно использовать бронхоскопию, но проведение бронхоскопа через верхние дыхательные пути также сопровождается загрязнением материала. Отличить инфекцию от обсеменения материала или носительства позволяет посев с определением концентрации бактерий, для которого используют материал, полученный с помощью защищенного щеточного соскоба или бронхоальвеолярного лаважа. Если больной уже получает антибиотики, предсказательная ценность результатов невелика. Метод полезен при обследовании больных с иммунодефицитом и при упорной пневмонии, но его широкое применение неоправданно.

Помимо посева мокроты проводят посев крови, хотя бактериемия бывает в среднем только у 10-15% больных, госпитализированных по поводу пневмонии. Если есть плевральный выпот, проводят плевральную пункцию с последующей микроскопией мазка, окрашенного по Граму, и посевом полученного материала. Инфекции, вызванные Муcoplasmaspp., Legionellaspp., Chlamydiaspp., Coxiella burnetii и некоторыми вирусами, можно подтвердить серологическими методами, но поскольку титр антител надо определять в парных сыворотках (вторая - взятая как минимум через 3 нед от начала заболевания), лечение приходится назначать эмпирически.

При микоплазменной инфекции по истечении 7-14 сут заболевания могут появиться холодовые антитела, но они неспецифичны; то же самое возможно при гриппе. Легионелл можно определить в мокроте, плевральном выпоте и биопсийном материале методом прямой им-мунофлюоресценции, специфичность которой составляет 90-100%, а чувствительность - только 25-50%. Целесообразнее определять антиген легионелл в моче: чувствительность этого метода равна 86%. Изменения биохимических показателей крови, общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы неспецифичны. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерен для любой инфекции, а лейкопения не исключает бактериальную инфекцию. Легионеллез сопровождается гипонатриемией, гипофосфатемией и изменением биохимических показателей функции печени, но эти нарушения возможны и при других тяжелых инфекциях.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания