Лечение пневмонии, выбор препаратов

Лечение пневмонии обязательно должно включать этиотропную антимикробную терапию и симптоматическое лечение - покой, возмещение потерь жидкости, вызванных ее недостаточным потреблением и лихорадкой, ингаляции кислорода при SaO2 менее 90% и обезболивание при болях в груди. Постуральный дренаж и перкуссионный массаж полезны в отдельных случаях при бронхоэктазах или у очень ослабленных больных, которые не в силах откашляться. Но широко применять эти трудоемкие методы при неосложненной пневмонии нецелесообразно.

Антимикробную терапию начинают как можно раньше после рентгенологического подтверждения диагноза. Теоретически при выборе препарата следует руководствоваться результатами микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму. Обилие нейтрофилов, отсутствие эпителиальных клеток и обнаружение возбудителя позволяют точнее подобрать лечение. Однако чаще антибактериальные препараты назначают эмпирически, но, прежде чем сделать это, необходимо изучить все клинические данные. В 1993 г. Американское торакальное общество опубликовало алгоритм начальной антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии. В 1998 г. Американское общество инфекционистов опубликовало свои рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых с нормальным иммунитетом, составленные на основании всех накопленных данных. Рекомендации, содержащиеся в обоих документах, требуют проверки в проспективных исследованиях.

За исключением тех случаев, когда клиническая картина или анамнез указывают на конкретного возбудителя, препаратами выбора считаются макролиды, новые фторхинолоны и доксициклин, поскольку они активны в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии - Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Тяжелобольным с сопутствующими заболеваниями может потребоваться расширенная антибактериальная терапия. Препараты можно заменить или отменить часть из них, если при посеве мокроты или крови выделен возбудитель.

О том, как долго надо лечить пневмонию, данных немного. Пневмококковую пневмонию продолжают лечить по меньшей мере 72 ч после исчезновения лихорадки. Пневмонию, вызванную Mycoplasma spp. или Chlamydia spp., лечат в течение 14 сут, а легионеллезную пневмонию - в течение 14-21 сут. Пока нет единого мнения, когда переводить стационарных больных с в/в введения антибактериальных препаратов на прием их внутрь. Вообще, если у больного нормализовалась температура тела, состояние улучшается, сохранена функция ЖКТ и он может принимать пищу, то антибиотики можно назначить внутрь.

Рентгенологические изменения могут сохраняться до нескольких недель; это прежде всего относится к пневмококковой пневмонии. Медленная нормализация рентгенологической картины на фоне улучшения состояния не означает, что лечение неэффективно, и повторять рентгенографию нет необходимости. Больным с иммунодефицитом, а также с затяжным течением пневмонии, гнойными осложнениями или дыхательной недостаточностью показана консультация пульмонолога или инфекциониста.

Пенициллиноустойчивые пневмококки

Эмпирическое лечение пенициллинами при внебольничной пневмонии больше не применяют из-за появления пенициллиноустойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae. Их распространенность в некоторых клиниках Западной Европы и США составляет приблизительно 23%, но в ЮАР, Испании, странах Восточной Европы и Корее достигает 50-60%.

Причина устойчивости - уменьшение сродства пенициллинсвязывающих белков к препаратам, а не выработка р-лактамазы. Еще важнее то, что одновременно наблюдается устойчивость к другим антимикробным средствам, например макролидам, триметоприму/сульфаметоксазолу и тетрациклину. Примерно 30% пенициллиноустойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae устойчивы к эритромицину, а значит - и к азитромицину, и к кларитромицину.

Чтобы правильно назначить эмпирическую антимикробную терапию, каждый врач общей практики должен знать характерную для данной местности и лечебного учреждения чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания