Обследование при ХОЗЛ, лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОЗЛ - обструктивные дыхательные нарушения, выявленные при спирометрии. Показателем обструкции служит пониженное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ по сравнению с должным. В некоторых лабораториях не пользуются должными величинами, а диагностируют обструкцию, если отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7. Тяжесть обструкции определяют по снижению ОФВ1 относительно должного: менее чем на 30% - легкая; на 30-40% - умеренная; на 40-50% - средней тяжести; на 50-66% - тяжелая; более чем на 66% - очень тяжелая. Обструкция при ХОЗЛ необратима, о чем свидетельствует стойкое снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, хотя ОФВ1 и ФЖЕЛ могут меняться (если сравнивать их, например, во время стабилизации на фоне лечения и в период обострения или легочной инфекции). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями.

При бронхиальной астме, в отличие от ХОЗЛ, обструктивные нарушения обратимы, и между приступами отношение ОФВ1/ФЖЕЛ нормализуется. С помощью спирометрии можно определить и другие показатели вентиляции, например среднюю объемную скорость выдоха в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ - СОС25-75. Снижение СОС25-75 указывает на обструкцию бронхиол и мелких бронхов (то есть дыхательных путей диаметром меньше 2 мм), однако этот показатель не используется для диагностики обструктивных нарушений. Прогностическим фактором при ХОЗЛ служит ОФВ1. Пятилетняя выживаемость снижается при ОФВ1 в диапазоне 1,5-1,15 л; при ОФВ1 в диапазоне 1,15-0,75 л она не превышает 66%, а при наличии гиперкапнии составляет и того меньше.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена, а не путем определения ОФВ1. Дело в том, что переносимость физической нагрузки не всегда ухудшается пропорционально снижению ОФВ1 и может сильно различаться при одних и тех же его значениях. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОЗЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. Эти пробы обычно проводят перед операцией, например резекцией легкого, если после нее больному грозит тяжелая дыхательная недостаточность.

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам - измерением ОФВ1 и ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора. Относительное (на 12%) и абсолютное (на 200 мл) увеличение ОФВ1 или ФЖЕЛ свидетельствует о высокой чувствительности к бронходилататорам. Считается, хотя подтверждений этому пока нет, что ингаляционные бронходилататоры и глюкокортикоиды наиболее эффективны у таких больных. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами.

В некоторых лабораториях больше не определяют чувствительность к бронходилататорам при ХОЗЛ, поскольку она все равно не учитывается при лечении. Нормализация отношения ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора с высокой вероятностью указывает на бронхиальную астму.

При хроническом бронхите диффузионная способность легких снижается слабо, а при эмфиземе легких - значительно, потому что паренхима легких страдает лишь во втором случае. Общая емкость легких при хроническом бронхите чаще в норме или слегка повышена, а при эмфиземе заметно повышена (перераздувание легких). Кроме того, при эмфиземе увеличивается остаточный объем и снижается ЖЕЛ. При измерении ГАК у больных хроническим бронхитом обнаруживают выраженную гипоксемию, а в далеко зашедших случаях или при обострении - и гиперкапнию. При эмфиземе легких, за исключением поздних стадий, изменения показателей ГАК могут ограничиваться лишь легкой гипоксемией, без гиперкапнии. Вообще, показатели ГАК редко претерпевают существенные изменения, пока ОФВ1 превышает 1,25-1,5 л. Усилить гипоксемию может физическая нагрузка. Тяжелая гипоксемия способствует развитию эритроцитоза.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак - перераздувание легких, о чем свидетельствуют уплощение и низкое стояние диафрагмы и расширение ретростернального пространства. К другим признакам относятся уменьшение и вертикальное положение тени сердца, а также обеднение легочного сосудистого рисунка. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Буллы в нижних долях типичны для эмфиземы легких, вызванной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает КТ (особенно КТ с высоким разрешением). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики - спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также: микроскопия мокроты с окраской по Граму; общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (при хроническом астматическом бронхите возможна эозинофилия); ЭКГ для выявления легочного сердца. Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания