Длительная кислородотерапия при ХОЗЛ

Кислород включен в лечение ХОЗЛ из-за мощного сосудорасширяющего действия на легочные артерии. Если гипоксемия ведет к легочной гипертензии, легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности, следовательно, ингаляции кислорода должны снизить давление в малом круге кровообращения и предотвратить легочное сердце. Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) была показана в ходе двух клинических испытаний, проведенных в начале 1980-х гг. Выяснилось, что кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при ХОЗЛ с хронической гипоксемией, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Несмотря на неинвазивность, простоту и дешевизну пульс-оксиметрии, полагаться на нее, особенно при первичном исследовании, не стоит, а следует измерить ГАК. Это позволяет получить не только более точные результаты, но и определить РаСО2. Между тем выявить гиперкапнию очень важно, поскольку длительная кислородотерапия может усугубить ее.

При ХОЗЛ велика вероятность снижения SaO2 при физической нагрузке или во время сна, даже в отсутствие показаний к лечению кислородом в покое. Если в покое при дыхании атмосферным воздухом РаО2 составляет 60-65 мм рт. ст., а также снижена диффузионная способность легких и при физической нагрузке беспокоит одышка, проводят нагрузочную пробу (ходьба в течение 6 мин) с пульс-оксиметрией для оценки необходимости ингаляций кислорода при физической нагрузке. Некоторые специалисты рекомендуют этим больным, прежде всего при ожирении, гиперкапнии, эритроцитозе (гематокрит 52% и выше) или легочном сердце, проводить и сомнографию для выявления показаний к ингаляции кислорода во время сна.

При назначении длительной кислородотерапии, как правило, ориентируются на SaO2 в покое. Однако назначение ее тем больным, которые нуждаются в кислороде только во время физической нагрузки или сна, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает качество жизни и может увеличить ее продолжительность.

Если показания выявлены только во время физической нагрузки или сна, ингаляции кислорода проводят, соответственно, только при физической нагрузке или во время сна. В остальных случаях оправдано постоянное применение кислорода. Одышка в покое или при физической нагрузке без выраженной гипоксемии не считается показанием к лечению кислородом.

Скорость подачи кислорода

Повысить РаО2 в покое до 60 мм рт. ст. и более (что соответствует SaO2 примерно 90%), как правило, можно при скорости подачи кислорода 1-2 л/мин. У небольшого числа больных на фоне лечения развивается гиперкапния, поэтому скорость подачи кислорода им подбирают индивидуально.

Некоторые врачи отдельно указывают скорость подачи кислорода во время физической нагрузки и сна. Для этого либо эмпирически увеличивают скорость подачи кислорода на

1 л/мин, либо предварительно оценивают степень снижения SaO2 при физической нагрузке с помощью нагрузочной пробы - ходьбы в течение 6-12 мин. Если проводилась сомнография, выявленное снижение SaO2 укажет скорость подачи кислорода во время сна, но сомнографию следует проводить строго по показаниям.

Устройства для подачи кислорода в дыхательные пути

Обычно используют носовые канюли: они просты в обращении и вызывают лишь незначительные осложнения - сухость слизистой носа и раздражение кожи лица. Недостаток метода - зависимость поступления кислорода в легкие от характера дыхания, в том числе дыхания через рот. Кроме того, из-за непрерывной подачи кислорода (как на вдохе, так и на выдохе) немалое его количество расходуется впустую. Больным с трахеостомой ингаляции кислорода можно проводить через трахеостомическую маску, но при этом кислород должен быть увлажнен.

Кислородсберегающие устройства

Длительная кислородотерапия стоит недешево. Снизить затраты и продлить использование кислородных баллонов помогают кислородные ловушки, синхронизаторы подачи кислорода и ингаляция кислорода через катетер, введенный в трахею посредством коникотомии.

Кислородсберегающие устройства показаны при скорости подачи кислорода более 2 л/мин, использовании жидкого кислорода и при нахождении вдали от стационарного кислородного баллона более 6 ч в сутки. Кислородная ловушка представляет собой резервуар на носовых канюлях, который задерживает начальный объем выдыхаемого воздуха (вентилирующего анатомическое мертвое пространство и потому содержащего практически чистый кислород), а также кислород, поданный во время выдоха. Ловушка может снизить расход кислорода в покое на 50% и более. Синхронизатор подачи кислорода обеспечивает подачу кислорода только на вдохе и может использоваться с носимым кислородным баллоном. Катетер (18 G), введенный путем коникотомии, подает кислород прямо в трахею. Метод очень эффективен: он снижает расход кислорода на 33-50%; кроме того, переносимость физической нагрузки может возрасти заметнее, чем при использовании других методов, благодаря уменьшению глубины вдоха и, соответственно, МОД. Катетер можно скрыть шейным платком или шарфом, это позволяет больному проводить ингаляции кислорода когда угодно и способствует соблюдению лечебного режима. И все же коникотомия - инвазивное вмешательство. Кроме того, возможны закупорка катетера и местная инфекция. Чтобы лечение было успешным, необходимо обучить больного ухаживать за катетером и устранять неполадки в его работе. Заинтересованных больных направляют в больницы, имеющие специализированную службу, для установки катетера и последующего наблюдения.

Источники кислорода

Обычно используют концентратор кислорода и баллоны со сжатым или жидким кислородом. Концентратор кислорода выделяет кислород из воздуха, отделяя его от азота и других газов. Прибор работает от электросети, то есть его невозможно носить с собой, и, следовательно, он наиболее подходит для больных, которые постоянно или большую часть времени находятся дома. Концентратор экономичен, отличается высокой технической надежностью и не требует дозаправки. Баллоны со сжатым кислородом обычно используют в дополнение к концентратору в качестве носимых или переносных источников кислорода.

Баллоны бывают различной емкости и снабжены колесами. Использованные баллоны меняют на полные, обычно этим занимается специальная служба, с которой больной оговаривает сроки замены. Более позднее достижение - переносной концентратор кислорода весом около 16 кг. Он работает от аккумулятора, который можно подзарядить через автомобильный прикуриватель. Переносной концентратор избавляет больных от необходимости во время поездок беспокоиться о заправке кислородных баллонов. Прибор стоит около 3000 долларов США и не предусмотрен медицинской страховкой. Жидкий кислород представляет собой чистый кислород, его доставляют больным в специальных баллона. Прежде чем жидкий кислород попадет к больному, он нагревается до комнатной температуры. Жидким кислородом из стационарного баллона можно заправить носимый баллон (баллон на ремне). Он весит 4-5 кг, и при скорости подачи 2 л/мин его хватает примерно на 6 ч. Баллоны с жидким кислородом приходится часто заправлять. Это самый дорогой источник кислорода; его применяют лишь у больных, которые ведут активный образ жизни.

Наблюдение

Длительную кислородотерапию часто начинают перед выпиской из стационара, где больной находился по поводу обострения ХОЗЛ. По мере стихания острых явлений функция легких может улучшиться, и показаний к длительной кислородотерапии может уже не быть. Поэтому через 1 - 3 мес после ее начала рекомендуется повторно измерить ГАК (в покое, при дыхании атмосферным воздухом). Если кислородотерапию продолжают, измерение ГАК или пульсоксиметрию проводят раз в год. Если ее отменяют, ГАК измеряют через 1-2 нед, чтобы проверить, в достаточной ли степени оксигенируется кровь.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания