Механизмы возникновения дыхательной недостаточности

Условно можно выделить две функции системы внешнего дыхания: вентиляцию и внутрилегочный газообмен. Первую (замену воздуха в альвеолах) осуществляют дыхательные мышцы под управлением ЦНС, вторую - альвеолы и их капилляры. Причиной дыхательной недостаточности может быть нарушение одной из этих функций либо обеих. Дыхательную недостаточность обычно классифицируют по ведущему нарушению газового состава крови - гипоксемии или гиперкапнии. Ниже рассмотрены механизмы дыхательной недостаточности.

Гипоксемическая дыхательная недостаточность

Гипоксемия и гипоксия не всегда вызваны дыхательной недостаточностью, у них есть множество других причин. Знание этих причин - залог быстрого и правильного лечения. Тяжелая гипоксемия уже через несколько минут может вызвать необратимое поражение органов, первыми страдают ЦНС и сердечно-сосудистая система. Поэтому нужны решительные меры по ее устранению, вплоть до ИВЛ и сердечно-легочной реанимации. Обязательно измеряют показатели газового состава крови.

Важный показатель - отношение РаО2 к F1O2. Если оно ниже 200 мм рт. ст., скорее всего, имеется значительный внутрилегочный сброс крови справа налево. Гипоксемия при хронических заболеваниях легких обычно обусловлена неравномерностью VA/Q, а при острых - сбросом крови справа налево. В последнем случае гипоксемия нередко бывает тяжелой и ингаляциями кислорода не устраняется.

Хроническая гипоксемия может никак не проявляться, пока не возникнут изменения в легочных сосудах и сердце или другие осложнения: когнитивные расстройства, похудание, левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия и легочное сердце, отеки, цианоз и эритроцитоз. Во всех случаях гипоксемия - это показание к безотлагательному лечению. Если изменений паренхимы легких не найдено и исключены часто встречающиеся заболевания сердца, исключают внутрисердечный сброс крови справа налево, легочные артериовенозные свищи и гепатопульмональный синдром.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

Практически весь СО2 удаляется из организма легкими. Посредством центральных хеморецепторов ЦНС чутко реагирует на повышение содержания СО2 в крови усилением центральной респираторной посылки и тем самым альвеолярной вентиляции. Если дыхательный центр и дыхательные мышцы не способны обеспечить достаточную вентиляцию, развивается гиперкапния (гиперкапническая дыхательная недостаточность) и как следствие - респираторный ацидоз.

Острая гиперкапния вызывает тяжелую одышку, покраснение кожи, а также расширение мозговых сосудов и повышение ВЧД, что может сопровождаться головной болью, застойным диском зрительного нерва, угнетением сознания и комой. При быстром повышении РаСО2 на каждые 10 мм рт. ст. рН снижается на 0,08. Результатом гиповентиляции может быть и декомпенсация метаболического ацидоза. Падение рН ниже 7,20 может вызвать повреждение миокарда и стать причиной артериальной гипотонии и нарушений ритма сердца. При хронической гиперкапнии тяжелого респираторного ацидоза не бывает благодаря почечной компенсации, но полностью респираторный ацидоз почками не устраняется. Хроническая гиперкапния не имеет характерных проявлений, и даже значительное повышение РаСО2 может остаться бессимптомным.

При хронической гиповентиляции, обусловленной внелегочными заболеваниями или угнетением дыхательного центра (гипотиреоз, апноэ во сне), нередко снижена чувствительность дыхательного центра к СО2. У этих больных развивается также хроническая гипоксемия, поскольку из-за повышенного РАСО2 снижено РАО2 и имеется неравномерность VA/Q. Поэтому хронической гиповентиляции часто сопутствуют признаки гипоксемии.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность возникает при гиповентиляции, то есть несоответствии вентиляции нормальным или повышенным потребностям организма. Гиповентиляция возникает в том случае, когда функциональных возможностей системы дыхания (силы сокращения дыхательных мышц и активности дыхательного центра) недостаточно для преодоления нагрузки (сопротивления дыханию). В норме система дыхания справляется с умеренно повышенной нагрузкой (например, при бронхоспазме) и гиповентиляции не возникает. При заболеваниях легких или мышц острая гиповентиляция и, как следствие, гиперкапническая дыхательная недостаточность обычно обусловлены усталостью дыхательных мышц, то есть обратимым снижением их силы. Поэтому лечение направлено на уменьшение нагрузки на дыхательные мышцы и восстановление их силы.

Основные причины гиперкапнической дыхательной недостаточности делят на две группы: состояния с нормальным и повышенным сопротивлением дыханию. К первым относятся заболевания, при которых снижены функциональные возможности системы дыхания, - поражения ЦНС, нервов и мышц. Вторые включают легочные и внелегочные заболевания, увеличивающие нагрузку на систему дыхания.

Причины гиперкапнической дыхательной недостаточности

Снижение функциональных возможностей системы дыхания (сопротивление дыханию не повышено).

1. Острые заболевания ЦНС.

2. Хроническая центральная гиповентиляция:

• Пиквикский синдром.
• Центральные апноэ во сне.
• Гипотиреоз.
• Мозговые системные дегенерации (синдром Шая- Дрейджера).

3. Нарушение нервно-мышечной передачи, вызванное токсичными веществами:

• Ботулизм.
• Столбняк.
• Укусы и ужаления ядовитых животных.
• Отравление фосфорорганическими и другими соединениями.

4. Нервно-мышечные заболевания (острые и хронические):

• Миастения.
• Синдром Гийена-Баре.
• Лекарственные нейро- и миопатий.
• Боковой амиотрофический склероз.
• Миопатий.
• Полимиозит.
• Поражение спинного мозга.
• Поражение диафрагмального нерва.

Повышенная нагрузка на систему дыхания (сопротивление дыханию повышено).

1. Легочные заболевания:

• ХОЗЛ (хронический бронхит, астматический бронхит, эмфизема легких).
• Бронхиальная астма и преходящая гиперреактивность бронхов.
• Обструкция верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов.
• Интерстициальные заболевания легких.

2. Внелегочные заболевания:

• Хронические заболевания грудной клетки (кифосколиоз, торакопластика, посттравматические деформации).
• Травма и ожоги грудной клетки.
• Пневмоторакс.
• Фиброторакс.
• Плевральный выпот.
• Заболевания органов брюшной полости.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания