Диагностика острой дыхательной недостаточности

Чтобы оценить тяжесть гипоксемии и гиповентиляции, измеряют газы артериальной крови (ГАК). После того как состояние больного улучшится, a SaO2 достигнет нормы, можно перейти на более простой метод оценки оксигенации крови - пульс-оксиметрию, но и тогда время от времени нужно проводить контрольные измерения ГАК. РаСО2 измеряют так часто, как этого требует клиническая ситуация. При тяжелом приступе бронхиальной астмы и обострении хронической дыхательной недостаточности нужно измерять ГАК в динамике. Поначалу у большинства больных развивается респираторный алкалоз. На этом фоне нормализация РаСО2 в одном случае может быть следствием улучшения состояния, а в другом - признаком усталости дыхательных мышц. Поэтому трактовать лабораторные данные всегда надо с учетом состояния больного. Нарастающее РаСО2 при повышенной работе дыхания или усталость дыхательных мышц часто служат показанием к ИВЛ. Решение принимают исходя из клинической ситуации: самого по себе РаСО2 недостаточно. Наконец, при измерении ГАК можно выявить метаболический ацидоз, при котором также может потребоваться ИВЛ.

Не откладывая, проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы определить характер поражения паренхимы легких и выявить патологию плевры, плевральной полости и сердца. КТ и МРТ грудной клетки требуются редко, в основном при подозрении на обструкцию крупных бронхов и трахеи. При патологии верхних дыхательных путей помимо непосредственного осмотра помогают рентгеноскопия и КТ шеи. Дыхательная недостаточность вследствие угнетения ЦНС на фоне очаговых неврологических симптомов неясной этиологии служит показанием к МРТ или КТ головы. При выборе метода диагностики у больных с РДСВ предположительно инфекционной этиологии следует учитывать, что чаще всего источником инфекции служат легкие и органы брюшной полости.

При острых нервно-мышечных заболеваниях особенно важны анамнез и клиническая картина. В ряде случаев, например при столбняке, этих сведений достаточно, чтобы поставить диагноз. При нервно-мышечных заболеваниях дыхательная недостаточность представляет непосредственную угрозу для жизни, поэтому исследовать функцию внешнего дыхания нужно немедля. О силе дыхательных мышц нельзя судить по силе других: нужно исследовать именно дыхательные мышцы (см. ниже). При синдроме Гийена-Барре в любой момент может развиться апноэ, поэтому за больным нужно круглосуточно наблюдать до тех пор, пока состояние не улучшится.

При любых заболеваниях с поражением дыхательных мышц больного лучше сразу госпитализировать в отделение реанимации, так как это существенно снижает смертность. О мерах по поддержанию дыхания нужно как можно раньше проконсультироваться у пульмонолога или реаниматолога. Острая гипоксемия и гиперкапния у этих больных говорят о приближении терминальной дыхательной недостаточности и могут быть устранены только ИВЛ. Поэтому решать вопрос о помещении больного в отделение реанимации нужно не дожидаясь изменений ГАК, а исходя из силы дыхательных мышц и ФЖЕЛ.

Силу сокращения дыхательных мышц можно измерить прямо у постели больного. Наибольшей чувствительностью отличаются такие показатели, как максимальное давление на вдохе и максимальное давление на выдохе. Максимальное давление на вдохе ниже 15-20 см вод. ст., как правило, служит показанием к ИВЛ. Максимальное давление на выдохе отражает силу мышц, обеспечивающих глубокий выдох и кашель. Когда оно падает ниже 40 см вод. ст., кашель становится слишком слабым и нарушается очищение бронхов. Это тоже часто рассматривают как показание к продолжению ИВЛ. К важным показателям относится также ФЖЕЛ. Если она менее 30 мл/кг, возрастает риск ателектазов; ФЖЕЛ менее 10 мл/кг или 1 л служит показанием к ИВЛ. Силу дыхательных мышц и ФЖЕЛ измеряют по нескольку раз в день до тех пор, пока состояние больного не улучшится. Для диагностики миастении проводят пробу с эдрофонием, правда, она положительна и при ботулизме.

При бронхиальной астме можно измерить пиковую объемную скорость выдоха. Если она ниже 100 л/мин или если в ответ на ингаляционные бронходилататоры она повышается менее чем на 10%, приступ считают тяжелым. Однако в любом случае тяжесть приступа бронхиальной астмы в первую очередь оценивают по клинической картине. Больного с тяжелым приступом бронхиальной астмы нужно тщательно наблюдать. Если в течение первых 1-2 ч не наступает заметного улучшения, наблюдение лучше продолжить в отделении реанимации и не прекращать его до стойкого улучшения состояния. В диагностике обструкции верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов помогают диаграмма поток-объем и показатели аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Одни только спирометрия и измерение ГАК не способны выявить инспираторную обструкцию.

При атипичной пневмонии или подозрении на оппортунистическую инфекцию используют специальные методы диагностики. Бронхоальвеолярный лаваж помогает в диагностике пневмоцистной пневмонии, микобактериальной и грибковой инфекций. Тщательное исследование мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, позволяет с высокой вероятностью подтвердить или исключить североамериканский бластомикоз как причину РДСВ, но при других грибковых инфекциях и милиарном туберкулезе ценность этого исследования меньше; может потребоваться биопсия легкого. У больных на ИВЛ с высоким давлением в дыхательных путях трансбронхиальная биопсия легкого существенно повышает риск напряженного пневмоторакса. Иногда требуется открытая биопсия легкого.

У больных с угнетением дыхательного центра сразу при поступлении определяют уровень глюкозы в крови с помощью тест-полоски, проводят биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы и электролитов, токсикологическое исследование мочи и крови. Измерение ГАК и уровня электролитов в сыворотке помогает в ранней диагностике тяжелых метаболических нарушений с угрожающими жизни нарушениями КЩР.

При легочном паренхиматозном кровотечении показаны повторные общие анализы крови и анализ мочи, а если имеются сопутствующие кожные поражения, проводят биопсию кожи. Серологические исследования включают определение антинуклеарных антител, антител к цитоплазме нейтрофилов и антител к ба-зальной мембране клубочков и базальной мембране альвеолярного эпителия. Появление антител к цитоплазме нейтрофилов характерно для гранулематоза Вегенера и других васкулитов. Уточнить диагноз иммунного поражения легких с помощью трансбронхиальной биопсии удается редко, для этого прибегают к открытой биопсии легкого.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания