Диагностика плеврального выпота, лабораторные и инструментальные исследования

Плевральный выпот подтверждают рентгенографией грудной клетки. Малый объем выпота (около 200 мл) обнаруживают по затемнению реберно-диафрагмального синуса на снимке в боковой проекции. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа на боку, определяется даже 100 мл плевральной жидкости. Выпот объемом около 500 мл виден на снимке в передней прямой проекции как треугольная тень в нижнелатеральном отделе легочного поля.

При осумкованном выпоте, в том числе диафрагмальном, и патологии легких рентгенологическая картина будет другой. Еще более чувствительный метод диагностики плеврального выпота - УЗИ. Помимо всего прочего он позволяет отличить жидкость от утолщения плевры. После того как выпот подтвержден рентгенологически, определяют показания к диагностической плевральной пункции.

В тех случаях, когда причина выпота очевидна (например, при двустороннем выпоте у больного с сердечной недостаточностью, а также при бессимптомном выпоте в течение 48 ч после родов или абдоминальной операции), пункцию можно не проводить: по возможности лечат основное заболевание и наблюдают за больным до исчезновения выпота по данным контрольных снимков.

Если причина выпота не известна, плевральную пункцию выполняют обязательно: берут 50-100 мл плевральной жидкости для биохимического и других исследований.

Во избежание осложнений перед плевральной пункцией выполняют рентгенографию в положении лежа на боку. Если жидкость свободно стекает вниз, а ее слой имеет толщину не менее 10 мм, то точку для пункции выбирают по данным перкуссии. Если жидкость вниз не смещается или толщина ее слоя меньше 10 мм, возможны три варианта:

1. малый объем выпота;
2. осумкованный выпот;
3. это не жидкость, а утолщение плевры.

В таких случаях рекомендуется выполнить УЗИ плевральной полости.

Если выпот подтвержден, то проводят плевральную пункцию под контролем УЗИ.

Врачи часто допускают следующую ошибку: во время УЗИ отмечают на грудной клетке место для пункции, а пункцию проводят позднее. При этом положение больного, скорее всего, будет иным, жидкость сместится и пункция окажется безуспешной.

Чтобы найти плевральный выпот, не обязательно назначать КТ грудной клетки, но это исследование может дать полезную информацию о состоянии легких и средостения (например, выявить объемные образования, увеличенные лимфоузлы).

МРТ грудной клетки по сравнению с КТ и УЗИ - менее ценный метод.

Из осложнений плевральной пункции чаще всего встречаются пневмоторакс, инфекционный плеврит, гемоторакс, реэкспансионный отек легких. Для исключения пневмоторакса после плевральной пункции следует выполнить рентгенографию грудной клетки в передней прямой проекции в конце выдоха. Больных с предполагаемой или подтвержденной инфекцией (ВИЧ-инфекцией, гепатитом В) пунктируют с особой осторожностью, чтобы избежать заражения.

Если после плевральной пункции диагноз остается неясным, проводят дополнительные исследования: пункционную биопсию плевры, торакоскопию, бронхоскопию, торакотомию и открытую биопсию плевры.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания