Исследования плевральной жидкости у больных с плевральным выпотом

Исследования плевральной жидкости можно разделить на несколько групп.

Исследования группы А проводят всем больным с плевральным выпотом, а остальные - избирательно, исходя из предварительного диагноза.

Оценка вида выпота (исследования группы А) - самый простой и в то же время дающий бесценные сведения метод. Зловонная густая желто-зеленая жидкость - это гной (признак эмпиемы плевры). Жидкость шоколадного цвета свидетельствует о разрыве амебного абсцесса печени. Выпот молочно-белого цвета появляется при хилотораксе: для подтверждения диагноза в нем измеряют содержание триглице-ридов и исследуют клеточный состав. Кровь в плевральной жидкости бывает при гемотораксе; чтобы его подтвердить, нужно определить относительный объем эритроцитов. Сравнение концентрации белка и активности ЛДГ в плевральной жидкости с аналогичными показателями сыворотки позволяет отличить транссудат от экссудата с точностью 95%. Если врач предполагает транссудативный характер выпота, сначала в плевральной жидкости определяют содержание белка и активность ЛДГ, оставляя немного жидкости про запас для дальнейших исследований. Если транссудативный характер выпота подтвердится, другие исследования не нужны.

Исследования группы Б позволяют подтвердить диагноз эмпиемы плевры и опухолевого выпота. Хотя бактериальная пневмония примерно в 40% случаев сопровождается парапневмоническим плевритом, он довольно редко переходит в эмпиему плевры. Напротив, при опухолевом выпоте цитологическое исследование выявляет атипичные клетки в большинстве случаев. Отрицательные результаты исследований этой группы не исключают парапневмонического плеврита и опухолевого выпота.

К группе В относятся высокоспецифичные методы диагностики заболеваний, довольно редко приводящих к плевральному выпоту. Их применяют только при соответствующей клинической картине и характере плевральной жидкости. Посев экссудата на среды для микобактерий и грибов недостаточно чувствителен, но при подозрении на туберкулез или грибковую инфекцию его выполняют обязательно. Плевральный выпот образуется у 16-37% больных СКВ. У них возникает плевральная боль, но еще до появления плеврита у большинства отмечаются артралгия и артрит. В диагностике волчаночного плеврита помогает измерение титра антинуклеарных антител в плевральной жидкости и сыворотке. Титр антинуклеарных антител в плевральной жидкоста обычно составляет 1:160 и выше, а отношение титра антинуклеарных антител в плевральной жидкости к титру в сыворотке - не менее 1. Обнаружение LE-клеток в плевральной жидкости - достоверный признак волчаночного плеврита.

При подозрении на панкреатит или разрыв пищевода определяют активность амилазы в плевральной жидкости. У больных с панкреатитом она превышает верхнюю границу нормы для сывороточной амилазы и превышает активность амилазы в одновременно взятой пробе сыворотки.

В случае хронического выпота, вызванного ложной кистой поджелудочной железы, жалоб со стороны брюшной полости может не быть, часто преобладают симптомы поражения органов грудной полости. При большом левостороннем выпоте всегда следует исключать заболевание поджелудочной железы. Активность амилазы в плевральной жидкости повышается и при разрыве пищевода, но в данном случае это амилаза слюны. В опухолевом выпоте активность амилазы тоже бывает повышенной, но не столь значительно, как при заболеваниях поджелудочной железы и разрыве пищевода; обычно это амилаза слюны.

Концентрация триглицеридов в плевральной жидкости выше 110 мг% свидетельствует о хилотораксе. Если содержание триглицеридов повышено незначительно (от 50 до 110 мг%), нужно исследовать липидный профиль. Выявление хиломикронов подтверждает диагноз хилоторакса. Лимфа проникает в плевральную полость при повреждении грудного лимфатического протока (чаще из-за злокачественных новообразований, особенно лимфом, и травм).

В плевральной жидкости геморрагического характера нужно определить относительный объем эритроцитов. Если он достигает гематокрита, очевиден гемоторакс и следует исключать травму. При гемотораксе обязательно дренируют плевральную полость. Если относительный объем эритроцитов более 1 %, исключают злокачественное новообразование, травму и ТЭЛА. Относительный объем эритроцитов менее 1 % диагностической ценности не имеет.

Исследования группы Г сами по себе не подтверждают диагноз, но в сопоставлении с клинической картиной помогают сузить круг возможных заболеваний. Число эритроцитов в плевральной жидкости не всегда показательно, так как при автоматическом подсчете оно не всегда соответствует истине. Число эритроцитов более 5000 в мкл придает выпоту серозно-геморрагический характер, но это мало о чем говорит, так как кровью окрашены 40% экссудатов и некоторые транссудаты. Число эритроцитов более 100000 в мкл, как и относительный объем эритроцитов плевральной жидкости более 1%, указывает на травму, опухоль, ТЭЛА.

Количество лейкоцитов в плевральной жидкости более 10000 в мкг чаще встречается при парапневмоническом плеврите, но бывает и при ТЭЛА, опухолевом выпоте, туберкулезном плеврите, панкреатите, синдроме Дресслера, СКВ. Преобладание нейтрофилов свидетельствует об остром плеврите. Преобладание в экссудате малых лимфоцитов характерно для туберкулезного плеврита и опухолевого выпота. Увеличение доли эозинофилов (более 10%) бывает при разных заболеваниях, в частности при опухолевом выпоте, травматическом плеврите, асбестозе, лекарственном выпоте, а также при паразитарных и некоторых грибковых болезнях. При туберкулезном плеврите доля мезотелиоцитов в плевральной жидкости менее 5%. Этот показатель неспецифичен, так как число мезотелиоцитов в плевральной жидкости может снижаться при любом выраженном воспалении.

Низкая концентрация глюкозы в плевральной жидкости (менее 60 мг%) бывает при ревматоидном артрите, парапневмоническом плеврите и опухолевом выпоте. При ревматоидном артрите концентрация глюкозы часто бывает резко сниженной: у 80% больных она менее 30 мг%. При волчаночном плеврите концентрация глюкозы в плевральной жидкости падает реже (в одном исследовании - у 21 % больных) и не столь значительно.

Выпоте низким рН (ниже 7,2) может иметь самые разные причины: инфекцию, разрыв пищевода, ревматоидный артрит, туберкулезный плеврит, злокачественное новообразование, гемоторакс, волчаночный плеврит, уроторакс. Если низкий рН (ниже 6) сочетается с высокой активностью амилазы в плевральной жидкости, вероятен разрыв пищевода. На сегодняшний день рН плевральной жидкости используется в основном для определения показаний к дренированию плевральной полости при парапневмоническом плеврите: рН ниже 7 расценивают как признак осложненного плеврита и проводят дренирование. В остальном диагностическая ценность этого показателя мала.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания