Дополнительные исследования в диагностике плеврального выпота

К дополнительным инвазивным исследованиям стоит прибегать лишь тогда, когда после исследования плевральной жидкости причина выпота осталась неясной.

Пункционную биопсию плевры выполняют в основном для диагностики туберкулезного плеврита и злокачественных новообразований плевры. Диагностическая ценность этого метода выше при преобладании в плевральной жидкости лимфоцитов. Пункционная биопсия плевры, при которой для гистологического исследования и посева берут две и более пробы, позволяет выявить 87% случаев туберкулезного плеврита. Цитологическое исследование плевральной жидкости позволяет подтвердить 50-60% случаев опухолевого выпота. Если же при цитологическом исследовании опухолевые клетки не найдены, то пункционная биопсия плевры подтвердит диагноз опухолевого выпота лишь в 7,1 % случаев.

Самое частое осложнение пункционной биопсии плевры - пневмоторакс, который развивается при поступлении в плевральную полость атмосферного воздуха (3-15%). После пункционной биопсии плевры нужно сделать рентгенограмму грудной клетки в передней прямой проекции в конце выдоха. Достаточный объем выпота в плевральной полости и спокойное состояние больного снижают риск повреждения легкого во время биопсии.

Признаки неспецифического воспаления при гистологическом исследовании биоптата не проясняют диагноза. В таких случаях выбирают выжидательную тактику либо продолжают обследование, назначив торакоскопию или бронхоскопию.

Торакоскопия с прицельной биопсией плевры уже вытеснила из повседневной практики торакотомию и открытую биопсию плевры; этот метод является лучшим в диагностике неясных поражений плевры. В одном исследовании, включавшем 102 больных с неясной причиной плеврального выпота, при торакоскопии у 38 из них обнаружено злокачественное новообразование (чувствительность метода составила 91 %, специфичность - 100%). Все четыре опухоли, не замеченные при торакоскопии, оказались мезотелиомами.

Торакоскопия помогает и в диагностике туберкулезного плеврита. Тем не менее, ценность метода остается спорной, так как в диагностике опухолевого выпота и туберкулезного плеврита он почти не имеет преимуществ перед плевральной пункцией и пункционной биопсией плевры. Кроме того, при экссудате другой этиологии (например, при ревматических болезнях и ТЭЛ А) результаты торакоскопии с прицельной биопсией могут сводиться к неспецифическому воспалению.

Таким образом, это исследование следует назначать тогда, когда не удается подтвердить предполагаемые туберкулезный плеврит (отрицательные посев и гистологическое исследование биоптата) или опухолевый выпот (отрицательный результат цитологического исследования не менее трех проб плевральной жидкости). Торакоскопия оправдана при подозрении на мезотелиому, так как в этом случае диагностическая ценность пункционной биопсии плевры и плевральной пункции довольно низка.

Бронхоскопия после безуспешной плевральной пункции или пункционной биопсии плевры показана в тех случаях, когда при рентгенографии грудной клетки или КТ находят изменения паренхимы легкого (объемное образование или ателектаз) или имеется кровохарканье в анамнезе. В остальных случаях диагностическая ценность бронхоскопии очень низка.

Даже после исчерпывающего обследования с применением инвазивных методов причина плеврального выпота остается неясной примерно в 15% случаев, правда, заболевание нередко протекает легко и имеет благоприятный прогноз. В одном исследовании, включавшем 51 больного с плевральным выпотом, самостоятельное выздоровление наступило в 31 случае (60,8%).

В другом исследовании, включавшем 40 больных с неясным поражением плевры, в 32 случаях (80%) диагноз не удалось поставить даже после длительного наблюдения. У 8 больных причина выпота была установлена: у трех человек - асбестоз, у остальных - рак легкого (аденокарцинома), мезотелиома плевры, ревматоидный артрит, цирроз печени, сердечная недостаточность.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания