Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Если нет противопоказаний, лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинают с гепарина, поскольку он напрямую подавляет тромбообразование. Гепарин связывается с антитромбином III и вызывает конформационное изменение его активного центра. Антитромбин III приобретает способность быстро инактивировать тромбин (фактор На), факторы Ха и 1Ха, в результате чего создаются условия для беспрепятственного протекания тромболитических процессов. Останавливая тромбообразование, гепарин не предотвращает эмболию уже имеющимися тромбами. Риск тромбоэмболии снижается при растворении или организации тромба; следовательно, тромбоэмболия в первые дни гепаринотерапии не означает, что лечение прошло впустую.

Эффективность гепарина увеличивается с повышением дозы, но одновременно растет и риск кровотечения. Обычно дозу подбирают так, чтобы поддерживать АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного значения. Если увеличение АЧТВ запаздывает или допущено снижение АЧТВ за пределы указанного диапазона, риск повторного тромбоза глубоких вен увеличивается в 7-15 раз, в то время как при правильной антикоагу-лянтной терапии повторный тромбоз возникает менее чем у 5% больных. Гепарин вводят в/в (сначала струйно, затем в виде инфузии) или реже п/к (многократные инъекции). Дозу корректируют в соответствии с АЧТВ, которое определяют каждые 4-6 ч до достижения нужного значения, а затем ежедневно. В табл. 80.4 приведена одна из схем гепаринотерапии. Обычно лечение продолжают в течение 5 сут и еще на его фоне назначают непрямые антикоагулянты.

Антикоагулянтную терапию варфарином продолжают амбулаторно в течение 3-6 мес, поддерживая ПВ примерно в 1,5 раза больше контрольного или MHO на уровне 2,0-2,5. MHO - это соотношение ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина.

MHO позволяет следовать указанным рекомендациям независимо от используемых реактивов. Лечение варфарином можно начать одновременно с гепаринотерапией. Через 5 сут MHO должно быть в пределах терапевтического диапазона, после чего гепарин можно отменить. Начальная доза варфарина обычно составляет 5 мг/сут внутрь, затем дозу корректируют в зависимости от MHO. Лечение продолжают 3-6 мес, а если сохраняется угроза рецидива, то и дольше.

При лечении тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента непрямыми антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальный рост тромба и ТЭЛА отмечаются в 3 раза чаще, чем при в/в введении гепарина.

При своевременной диагностике и правильном лечении частота повторных ТЭЛА и летальность от них составляют 8,3 и 2,5% соответственно. Следует также помнить о побочных действиях антикоагулянтов. Основное осложнение гепаринотерапии - кровотечение; обычно оно возникает при сопутствующих заболеваниях или коагулопатиях (например, при уремии, недиагностированной язвенной болезни, тромбоцитопении, одновременном приеме аспирина), но возможно и в их отсутствие. Преходящая гепариновая тромбоцитопения, в основе которой лежит образование иммунных комплексов с гепарином, гораздо чаще отмечается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. Частота этого осложнения при использовании свиного гепарина в терапевтическихдозах составляет 2,4%, в профилактических - 0,3%. Обычное время появления - между 3-ми и 15-ми сутками лечения. Частота артериальных и венозных тромбозов после гепариновой тромбоцитопении - 0,4%.

К другим осложнениям гепаринотерапии относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи (гепариновый некроз) и гипоальдостеронизм.

У варфарина, как и у гепарина, основное побочное действие - кровотечение. В первые дни лечения может развиться редкое, но опасное осложнение - варфариновый некроз. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С - витамин-К-зависимого противосвертывающего белка. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Лечение состоит в отмене варфарина и назначении препаратов витамина К.

Вместо гепарина при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА можно использовать низкомолекулярные гепарины, одобренные для профилактики тромбозов после операций. Эноксапарин одобрен FDA для лечения тромбоза глубоких вен ног. Введение этим больным низкомолекулярного гепарина п/к в дозе, рассчитанной на килограмм веса, может оказаться удобнее в/в введения обычного гепарина. Основные преимущества - отсутствие необходимости пунктировать вену и измерять АЧТВ, удобство для амбулаторного лечения. При гепариновой тромбоцитопении антитела к обычному гепарину, как правило, перекрестно реагируют с низкомолекулярным, но у таких больных с успехом применяют препарат из группы гепариноидов - данапароид.

Поскольку наибольший риск ТЭЛА сопряжен с тромбозом глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, необходимость лечения тромбоза глубоких вен голени остается под вопросом. Исследования показали, что благоприятный исход возможен и без антикоагулянтной терапии. В группе больных с предполагаемым тромбозом глубоких вен голени проводили повторную реоплетизмографию. Антикоагулянты назначали, только если результаты реоплетизмографии свидетельствовали о проксимальном росте тромба (для подтверждения проводили флебографию). Если результаты реоплетизмографии оставались без изменений, за время наблюдения не было отмечено ни рецидивов венозного тромбоза, ни ТЭЛА. В похожем исследовании с участием больных с предполагаемой ТЭЛА антикоагулянтную терапию тоже не назначали, если реоплетизмография не обнаруживала проксимального роста тромба. За время 3-месячного наблюдения частота ТЭЛА была не выше, чем у больных с нормальными результатами вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Это подтверждает предположение, что основной причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Клиническая и экономическая эффективность, а также безопасность повторных неинвазивных исследований пока не известны.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания