Диагноз эректильной дисфункции

Ученые, занимающиеся вопросами диагностики васкулогенных эрекционных дисфункций, давно пришли к выводу, что диагностика васкулогенных нарушений эрекции на основании только клинико-анамнестических данных в абсолютном большинстве случаев представляет весьма сложную задачу и требует применения инструментальных методов обследования.

Первым методом, предложенным для инструментального обследования больных с васкулогенными эректильными расстройствами, стало измерение Давления крови в сосудах полового члена. Результаты измерения Указывали на снижение его в сосудах полового члена по сравнению с показателями давления на уровне плеча у больных с васкулогенной импотенцией и поражением периферических сосудов [12, 13, 19, 28]. Систолическое давление в артериях полового члена у сексологически здоровых мужчин оказалось ниже Давления в плечевой артерии в среднем на 40 мм. рт. ст. Увеличение этой раз-вицы может свидетельствовать о васкулогенном механизме импотенции. Также было предложено вычислять отношение артериального давления в сосудах полового члена к плечевому артериальному давлению. Этот показатель получил название пено-брахиальный индекс (ПБИ), который в норме составляет 0.8-0.9; при нарушениях эрекции функционального происхождения этот индекс находится в пределах 0.75-0.5; при импотенции сосудистого происхождения индекс не превышает 0.6 [9, 15, 19, 28].

Достоверность ПБИ и его положительная динамика после хирургического лечения больных с васкулогенными нарушениями эрекции подтверждена рядом исследователей. Однако при дальнейшем изучении этого показателя было отмечено, что улучшение качества эрекции после операций не всегда коррелировало с изменениями артериального давления полового члена и пено-брахиального индекса. С другой стороны, у целого ряда больных с достоверным васкулогенным происхождением эрекционной дисфункции (подтвержденного ангиографически) отмечались высокие показатели ПБИ [7]. Критике диагностической ценности ПБИ как показателя адекватности гемодинамики полового члена был посвящен целый ряд работ [32, 28], авторами которых было установлено, что среди большого числа пациентов с импотенцией при аорто-под-вздошных окклюзиях ПБИ был высоким, но снижался после успешно выполненной операции. Таким образом, было установлено, что при окклюзиях периферических отделов гипогастрикокавернозного артериального русла ПБИ и АДПЧ имеют низкую диагностическую ценность [12, 13, 16, 18].

Другим методом, который был предложен для оценки кровоснабжения полового члена, стала реофаллография (импедансная плетизмография). На примере больных с различными формами неваскулогенной импотенции - кортикальной, кортико-спинальной и нейрорецепторной - было показано (Колесников, 1972, 1973), что реографический индекс (РИ) при всех формах был уменьшен, что свидетельствовало о снижении кровенаполнения полового члена. Емельянов (1976, 1983) на реографе РП-1М произвел реофаллографию у 66 больных с окклюзиями аорты и 42 больных с психогенными формами импотенции. Реограммы записывались с помощью трех электродов, расположенных на тыльной и боковых поверхностях члена. Исходный реографический индекс в группе здоровых мужчин, по данным автора, составил 1.03. На фоне сублингвальной пробы с нитроглицерином у больных контрольной группы отмечалось увеличение амплитуды реофаллограмм в среднем на 83%. Среди больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента исходный РИ не превышал 1.0 и после приема нитроглицерина увеличивался не более, чем на 48%. На основе сопоставления информативной ценности данных реофаллографии, флоуметрии внутренних подвздошных артерий и транслюмбальной аортографии автор выделил пять типов реограмм, однако их использованию в качестве диагностических тестов придавал наименьшее значение. Как объективный метод оценки кровоснабжения полового члена у больных с нарушениями эрекции при окклюзионных поражениях внутренних подвздошных артерий реофаллографию рекомендуют Шпаков с соавт. (1977), Шалимов с соавт. (1984). При этом отмечается, что РИ, равный отношению амплитуд реографического и калибровочного сигналов, в высокой степени коррелирует с уровнем недостаточности кровоснабжения кавернозных тел. Авторы использовали тетраполярную реографию и отмечали технические трудности при наложении электродов на половой член, снижавшие качество записи. При оценке информативности реофаллограмм (Князев с соавт. 1980 ) отмечали, что реографические кривые "имели настолько необычный и непостоянный вид, что трактовать их не представлялось возможным". Противоречивая оценка диагностической ценности реофаллографии при поражениях аорто-подвздошной зоны, технические неудобства и сложность интерпретации вариабельных данных ограничивают применение метода в диагностике окклюзионных поражений внутренних срамных артерий. Исследования корреляции результатов термографии полового члена и данных ангиографии указывают на то, что термография имеет низкую информативность для диагностики поражений дистальных отделов системы внутренних подвздошных артерий и не может быть использована для отбора больных, которым необходима фаллоартериография [5,13]. Вместе с тем имеются сообщения о высокой информативности измерения внутрианальной температуры для оценки недостаточности кровоснабжения органов малого таза у больных с аорто-подвздошными окклюзиями [5, 7]. Авторы пришли к выводу, что разница ее с сублингвальной температурой более 3 специфична для васкулогенной импотенции.

Применение ультразвукового сканирования для диагностики эректильных расстройств началось в конце 70-х годов. Особенно широко применяется в последнее время ультразвуковая индикация сосудов, основанная на допплер-эффекте на фоне фармакологической стимуляции эрекции препаратами группы простагландинов Е1 [2, 4, 9, 18, 25, 33,]. Возможность неинвазионной оценки функционального состояния артериального русла с помощью ультразвуковой допплерографии привлекает многих исследователей своей простотой и высокой информативностью, подтверждаемой результатами ангиографических исследований больных с окклюзионными и стенотическими поражениями магистральных артерий [2, 3, 4, 14, 15, 23, 26]. В целях диагностики недостаточности кровоснабжения полового члена данный метод впервые был использован Abelson D. (1975), предложившим преобразователь ультразвука с частотой 8 МГц вмонтировать в манжету, надеваемую на член для измерения давления в его артериях. В дальнейшем отечественными и зарубежными авторами ультразвуковая допплерография (УЗДГ) использовалась для определения местонахождения артерий полового члена, оценки формы кривой кровотока в этих артериях, что, по мнению большинства из них, обеспечивало выявление изменения скорости кровотока в системе кровоснабжения кавернозных тел, коррелировавших с ангио-графическими признаками поражения [6, 13, 15, 17, 23, 25, 30]. С. Juhan et al. (1978) выполняли УЗДГ-исследование двух дорзальных и двух глубоких артерий полового члена у 55 мужчин, страдающих нарушениями эрекции. У больного, лежащего на спине, местоположение дорзальных артерий определяется под лонным сочленением. Когда половой член располагали так, что его головка была направлена к пупку, с помощью ультразвукового датчика определялось расположение глубоких артерий в месте перехода кожи с мошонки на половой член. У 50 из 55 больных при помощи ультразвукового датчика были обнаружены аномальные кривые; из этих 50 больных у 49 при артериографии выявлены поражения артерий. 5 нормальных кривых, полученных при помощи ультразвукового датчика, были подтверждены пятью нормальными артериограммами у этих больных. При этом установлено, что в большей степени с данными ангиографии коррелируют результаты УЗДГ-исследования дорзальных артерий. При обследовании 103 больных с нарушениями эрекции Virag R et al. (1981) также обнаружил высокую степень корреляции положительных результатов ультразвуковых исследований артерий полового члена с патологическими изменениями, выявленными при артериографии.

Наиболее важным диагностическим показателем авторы считали индекс максимальной линейной скорости кровотока, именно этот показатель устойчиво коррелировал с результатами рентгеноконтрастной фаллоартериографии. Аналогичные расчеты приведены Рагимовым и соавт. (1980) при обследовании больных с синдромом Лериша. Однако рядом авторов отмечено, что в 20-30% случаев высокие показатели линейной скорости кровотока в артериях полового члена соответствовали грубым стенотическим поражениям сосудов, кровоснабжающих кавернозные тела [26, 28, 29, 30]. С целью обеспечения объективного анализа состояния сосудов на основании данных УЗДГ было предложено использовать "индекс кровотока в половом члене" [19]. Этот индекс выражается отношением среднего ускорения кровотока в половом члене (приращение скорости кровотока во время увеличения частоты пульса) к среднему ускорению кровотока в лучевой артерии. Среднее ускорение кровотока в половом члене определяется частным от деления на три суммы ускорений, найденных в двух глубоких артериях и в одной дорзальной артерии полового члена. Такой метод, по мнению авторов, обеспечивает более точную диагностику случаев артериальной недостаточности.

Наряду с противоречивостью мнений относительно информативности различных методов неинвазивной диагностики и разногласиями в оценке объективности диагностических показателей, следует помнить, что все исследования выполняются в состоянии покоя полового члена, поэтому на основании полученных таким способом данных можно судить только о состоянии сосудов в покое [10]. Результаты таких исследований не дают представлений о картине, имеющей место при функциональном состоянии сосудов во время фазы набухания, хотя грубые поражения артериального русла, гемодинамически значимые в покое, могут быть зарегистрированы. Кроме того, состояние единичных артерий полового члена не характеризует общего состояния кровотока в кавернозных телах и может в значительной степени варьировать в покое за счет выраженной реактивности сосудистых структур генитального аппарата.

Среди инвазивных методов диагностики для оценки состояния гемодинамики полового члена нашли применение радиоизотопные методы исследования. В работах с использованием методики вымывания 133Хе, введенного интра-кавернозно, на фоне зрительной сексуальной стимуляции получены одинаковые показатели кровотока в половом члене в вялом состоянии у мужчин контрольной группы и больных с нарушениями эрекции при атеросклеротическом поражении сосудов. В фазе набухания полового члена у больных с поражением сосудов скорость кровотока существенно не изменялась либо повышалась незначительно, в отличие от здоровых мужчин. С учетом особенностей методики - расчет интенсивности кровотока по скорости выведения радиоактивного ксенона, то есть косвенным путем, - трактовка показателей была затруднена при наличии патологической утечки из кавернозных тел и в дальнейшем применялась Для диагностики нарушений эрекции только такого характера.

Установлено, что для радиоизотопной диагностики кровотока в половом члене предпочтительно применять радиоактивный технеций ("Тс). Авторы обследовали 11 больных с нарушениями эрекции различного генеза и выделили три типа пенограмм. Ареактивный тип пенограмм характеризуется отсутствием подъема кривой на визуальную сексуальную стимуляцию. Тип А: постепенный подъем и постепенное снижение пенограммы после визуальной сексуальной стимуляции (ВСС) - эрекции полового члена нет. Тип В: быстрый подъем и быстрое снижение пенограммы после ВСС, сопровождающиеся эрекцией полового члена. По мнению авторов, ареактивный тип пенограммы характеризует органические нарушения потенции. При функциональных сексуальных расстройствах чаще наблюдаются пенограммы типа В.

Нами обследовано более двухсот человек с использованием методики динамической сцинтиграфии полового члена, и у 45 пациентов эта методика применялась повторно для оценки результатов оперативного лечения эректильных расстройств. Целью данной диагностической методики является оценка изменения кровотока в кавернозных телах после выполнения интракавернозной фармакологической нагрузки. Однако в дальнейшем от методики сцинтиграфии полового члена мы практически полностью отказались ввиду совершенствования неинвазивных методик обследования, и прежде всего - ультразвуковой диагостики.

Подобные результаты получены в исследованиях других авторов, использовавших различные радиофармпрепараты, тогда как выбор диагностических показателей оставался в достаточной степени субъективным из-за выраженных индивидуальных различий в реакции на условия и метод проведения сексуальной стимуляции, а также физиологической неадекватности расчетных параметров. В этой связи количественная оценка гемодинамики полового члена затруднена, что ограничило использование радионуклидных методов для дифференциальной диагностики психогенных и органических нарушений эрекции. Однако, учитывая техническую сложность, с этой целью более широкое использование получили методы регистрации ночных эрекций полового члена [20, 17].

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы