Диагностика патологического венозного дренажа кавернозных тел

Особый вопрос, с нашей точки зрения, - диагностика патологического венозного дренажа кавернозных тел. Исследованию этого вопроса посвящено множество работ в зарубежной и отечественной печати, но в данной работе мы хотим рассмотреть наш личный опыт, накопленный по этой проблеме.

За период с 7 лет было обследовано 184 больных с подозрением на патологический венозный дренаж. Последний был обнаружен у 158 (85,8%) больных. Основным методом обследования для выявления патологического венозного дренажа кавернозных тел была перфузионная кавернозометрия с кавернозографией по методике, описанной V. Michal et al. Суть метода состоит в том, что пунктируются одно или два кавернозных тела иглами, соединенными с перфузионным насосом переменного действия типа диализного. Мы использовали специальный насос АР-300 фирмы Фрезениус (ФРГ). Производится перфузия кавернозных тел в разных режимах в зависимости от фазы эрекции. В фазу тумесценции, когда идет наполнение кавернозных тел и увеличение их в объеме, подбирается такой минутный объем, при котором создается положительный дебит, и начинается развитие эрекции с максимальным углом отклонения полового члена от вертикальной оси. В норме и при психогенной импотенции эта скорость составляет 100-140 мл/мин, но может составлять 80 и 160 мл/мин, что встречается в более ранних возрастных группах обследуемых, а также в случаях выраженных отклонений размеров полового члена от среднестатистических. Поскольку перфузия кавернозных тел проводится физиологическим раствором, содержащим контрастное вещество, то по мере развития эрекции можно визуально проследить сброс жидкости по магистральным венам.

Мы в своей практике используем физиологический раствор, содержащий 12% йодоконтрастного вещества, что позволяет проводить хороший динамический контроль и получить достаточно информативные рентгеновские снимки для тщательного изучения венозного русла в фазу тумесценции. Рентгеновский снимок выполняется с захватом полового члена и вен малого таза до уровня средней трети крыльев подвздошных костей. По завершении фазы тумесценции, когда половой член приходит в максимально эрегированное положение, устанавливается поддерживающий поток жидкости, при котором сохраняется максимальная эрекция со стабильным углом отклонения полового члена от вертикальной оси. В случаях нормы и у психогенных импотентов эта величина составляет 30-40 мл/мин. В этот период, когда имеется плато эрекции, выполняется второй рентгеновский снимок в той же позиции. В случаях нормы и у больных с психогенными расстройствами эрекции в фазу тумесценции отмечается контрастирование всех венозных коллекторов, по которым идет сброс крови из кавернозных тел.

Обычно хорошо контрастируются глубокая тыльная вена полового члена, санториново сплетение, внутренние подвздошные вены, наружные срамные вены. Однако в фазу развития полной эрекции остаются контрастированными только кавернозные тела, сброс контрастного вещества в магистральные вены резко прекращается. В тех же случаях, когда имеет место патологический венозный дренаж, во время исследования отмечается высокая скорость перфузии. Для того, чтобы привести половой член в эрегированное состояние, она порой составляет 300 мл/мин. Даже если при высокой скорости перфузии удается получить достаточную ригидность кавернозных тел, и половой член приходит в эрегированное положение, то на рентгенограммах в этот период все равно отмечается сброс контрастного вещества в венозные коллекторы. Поддерживающий поток в этот период при наличии патологического венозного дренажа имеет высокие показатели перфузии - 50 мл/мин и выше.

Таким образом, патологический венозный дренаж при обследовании имеет четкие признаки:

1) высокие цифры перфузии для создания эрекции, превышающие 140 мл/мин;

2) перфузионный поток, поддерживающий эрекцию в стабильном положении, превышает 50 мл/мин;

3) наличие контрастируемых венозных коллекторов в фазу полной эрекции полового члена; то есть патологический венозный дренаж возникает тогда, когда не срабатывает запирательный механизм венозного оттока, или невозможно создать положительный дебит для возникновения эрекции даже при высоких цифрах перфузии.

Посредством контрастирования венозных коллекторов обычно всегда удается уточнить, в какие венозные бассейны преобладает венозный сброс. Мы наиболее часто наблюдали сочетанное контрастирование глубокой тыльной вены и внутренних подвздошных вен (97 человек, 61.3% всех случаев обнаруженных нами патологического венозного дренажа). Только в 24% случаев (у 38 больных) в нашей практике встретилось изолированное контрастирование глубокой тыльной вены и ее притоков. В 10.1% случаев (16 человек) контрастировались только внутренние подвздошные вены. Изолированное контрастирование спонгиозных тел через кавернозно-спонгиозные сообщения мы отметили только у 1 больного - 0.63 %. В 3.79% всех случаев расстройств эрекции мы отметили по данным кавернометрии все признаки патологического венозного дренажа, однако при анализе кавернозограмм было выявлено контрастирование кавернозных тел без каких-либо коллекторов магистральных вен, берущих свое начало от белочной оболочки на висячей части полового члена и ножек кавернозных тел. Не было отмечено контрастирование и спонгиозных тел у данной группы пациентов, но на расстоянии 5-7 см проксимальнее симфиза отмечалось контрастирование в системе внутренних подвздошных вен с последующим поступлением контрастного вещества в подвздошные вены.

Применив более высокий процент контрастного вещества в перфузионном растворе, нам удалось визуализировать мелкую венозную сеть, идущую от основания полового члена и его ножек и постепенно формирующую мелкие вены, которые сливаются и образуют более крупные венозные стволы в системе внутренних подвздошных вен, то есть патологический венозный дренаж имел как бы диффузный характер со всеми характерными гемодинамическими признаками при кавернометрии как и в случаях, когда были магистральные вены, берущие свое начало от белочной оболочки. Что касается контрастирования головки полового члена во время кавернозографии, то отношение к такого рода находкам у различных авторов неоднозначно. Некоторые это считают вариантом нормального распределения крови, другие относят к патологическому венозному дренажу кавернозных тел. Мы не встретили случаев изолированного контрастирования головки полового члена с гемодинамическими признаками патологического венозного дренажа. Так как конечным механизмом, позволяющим привести половой член в эрегированное состояние, является суммарная возможность всех структур создать положительный дебит в кавернозных телах, на наш взгляд, определение дефицита дебита является главной задачей в диагностике патологического венозного дренажа. Для определения дефицита дебита мы разработали методику, позволяющую вычислить объемный минутный кровоток в кавернозных телах, который развивается при максимальной стимуляции артерий. Для этой цели мы фиксировали те показатели перфузии кавернозных тел, при которых развивается эрекция с максимальным углом отклонения полового члена. После этого вводили максимальную дозу папаверина для стимуляции артериального кровотока с временным турникетом (на 5 мин после инъекции) на основание полового члена.

Разница в минутном перфузионном объеме кавернозных тел, необходимом для достижения полной эрекций до и после фармакостимуляции, равна объемному артериальному кровотоку в кавернозных телах, что может быть выражено следующей формулой:

W = Vn - Vn + f,

где W - максимальный артериальный кровоток;

Vn - необходимый минутный объем перфузии до фармакостимуляции;

Vn + f - необходимый минутный объем после фармакостимуляции.

Максимальной является доза папаверина, дальнейшее увеличение которой не приводит к увеличению качества эрекции. Условно мы ее приравниваем к максимальной эротической стимуляции, что позволяет нам рассчитывать дефицит дебита.

На основании изложенного выше мы разработали классификацию патологического венозного дренажа, которая, на наш взгляд, включает в себя все основные моменты, определяющие тактику хирургического лечения патологического венозного дренажа. Мы различаем следующие типы патологического венозного дренажа:

а) дистальный, при котором на кавернозограмме отмечается сброс контрастного вещества в фазу полной эрекции в вены, берущие свое начало от висячей части полового члена, а также если имеется контрастирование спонгиозных тел через спонгиозно-кавернозные сообщения;

б) проксимальный, при котором сброс идет через центральные вены с контрастированием внутренних подвздошных вен (магистральный, диффузный характер);

в) смешанный, когда имеются два сброса одновременно.

В связи с этим мы выделяем следующие степени выраженности патологического венозного дренажа:

I - дефицит дебита равен половине максимального минутного объема крови на фоне фармакостимуляции;

II - дефицит дебита равен полному минутному объему в кавернозных телах на фоне фармакостимуляции;

III - дефицит дебита в 2 раза и более превышает минутный объемный кровоток на фоне фармакостимуляции.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы