Трансуретральная фармакотерапия эректильной дисфункции

Необходимость интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов сопряжена с целым рядом неудобств и возможностью инфицирования. Много усилий направлено на разработку интрауретральных систем введения препаратов, а также на поиск активных пероральных лекарств.

Эпителий, выстилающий дистальные отделы уретры, сменяется с многослойного плоского на более тонкий переходный в области ладьевидной ямки.

Через последний может абсорбироваться целый ряд лекарственных препаратов. После проникновения в губчатое тело полового члена, окружающее уретру, лекарственное средство попадает в кавернозные тела через систему коллатералей.

Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата (MUSER). Прежде чем вводить препарат, больной должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Остаточная моча служит смазкой для кончика аппликатора и растворителем для препарата. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство (по консистенции и свойствам напоминающее суппозиторий) вводится в уретру. После этого аппликатор удаляется из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 с пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата.

Целый ряд исследований показал эффективность PGE1 при трансуретральном введении. По данным J.P.Pryor et al., которые подвели итог исследования, проводившегося в 5 странах в течение 3-х месяцев, получены неплохие результаты. Апробация интрауретрального использования алпростади-ла проводилась во Франции, Германии, Ирландии, Нидерландах и Великобритании. В 13 центрах 248 пар участвовали в исследовании, состоявшем из двух частей. Все пары были неспособны к половым контактам в течение минимум 3-х месяцев до начала лечения. В первой части испытания препарата пациенты вводили себе лекарственное средство в клинике под наблюдением докторов. Во второй части те пациенты, у которых была достигнута эрекция, достаточная для проведения полового акта, были отпущены домой для введения либо активного препарата, либо плацебо. В первой части исследования у 64% пациентов была достигнута удовлетворительная эрекция, достаточная для полового акта. Во второй части 68.7% пациентов, получавших трансуретральный алпростадил, отметили способность к половой жизни, в то время как в группе плацебо таких пациентов было 11.0% . Эффективность алпростадил а была показана в каждой из четырех этиологических субгрупп: сосудистая патология, диабет, травма и другие причины. Самым частым побочным эффектом была боль в половом члене, редко, однако, приводившая к прекращению исследования.

В другой публикации, посвященной использованию MUSER и его безопасности, приведены относительно обнадеживающие данные. После титрации дозы препарата в клинике или на дому каждый из 2 595 пациентов получил курс интрауретрального алпростадила в течение периода времени от 6 до 24 месяцев. Среди побочных эффектов, отмеченных пациентами, боль в половом члене была у 33%, небольшое уретральное кровотечение - у 5%, головокружение - у 1.2% пациентов. Выводы, сделанные авторами, говорят об относительной безопасности применения алпростадила при интрауретральном введении.

Очень интересны данные, полученные P. F. Engelhardt et al. Они сравнивали эффективность интрауретрального введения липосомального PGE1 и традиционного интракавернозного введения PGE1. В группу больных (25 человек) входили пациенты с психогенной импотенцией и эректильной дисфункцией органического происхождения. После интрауретрального введения липосомального PGE1 тумесценция (с неполной ригидностью) наблюдалась у 79.9% пациентов с органической природой эректильной дисфункции. В то же время при интракавернозном введении препарата эрекция наблюдалась у 86.6% пациентов. В случае с психогенной эрекцией при интрауретральном введении PGE1 эрекция наблюдалась у 60% больных, и тумесценция (Е2ЕЗ) - у остальных 40%. При интракавернозном введении препарата больным с психогенной импотенцией эрекция была достигнута у 100% исследуемых.

Авторы делают вывод, что интрауретральное введение 1 мг липосомального PGE1 может быть использовано у пациентов с психогенной формой импотенции. При этом отмечена неудовлетворительная эффективность данного способа введения у больных с органической природой заболевания. В то же время подтверждена высокая эффективность интракавернозного введения препаратов PGE1.

Несмотря на целый ряд очевидных преимуществ этого способа лечения эректильной дисфункции, нельзя не отметить и целый ряд серьезных недостатков.

Во-первых, дозировки препаратов простагландинового ряда, используемых в системах трансуретрального введения, превышают в несколько раз таковые при интракавернозных инъекциях (125-1 000 мкг против 5-20 мкг, соответственно). Известно, что препараты простагландинов не относятся к числу самых дешевых на рынке лекарственных средств. В связи с этим повышение дозировки в несколько раз может превратить половой акт в очень дорогое удовольствие. Нельзя забывать, что контингент наших пациентов относится к группе людей, уже имеющих определенный невротический фон. Любой дополнительный стресс в такой ситуации может осложнить терапию импотенции.

Во-вторых, нередки и побочные эффекты внутриуретрального введения PGE1. К ним относятся раздражение уретры, вплоть до кровотечения, возможность индукции приапизма. Довольно большая часть пациентов отмечает боль в половом члене после введения препарата. Нельзя исключить развитие фиброза и, возможно, уретральных стриктур при длительном применении данного способа введения препарата.

Следует отметить, что так же, впрочем, как и при интракавернозном введении, при интрауретральном введении PGE1 мы почти никогда не наблюдаем системных побочных эффектов. Однако это не преимущество конкретного способа введения лекарства, а положительное свойство самого PGE1, быстро мета-болизирующегося в самих кавернозных телах.

В довершение ко всему, у нас, к сожалению, пока нет данных об отдаленных результатах постоянного внутриуретрального применения препаратов, а значит, длительного раздражения эпителиальных покровов мочеиспускательного канала. Последствия здесь могут быть непредсказуемы.

Разумеется, в каждом конкретном случае следует выбирать лекарственное средство, руководствуясь клинической картиной заболевания, доступностью того или иного препарата и т. д., и т. п. Взвесив все pro et contra, можно всегда найти оптимальный вариант. С этой точки зрения, большее разнообразие доступных способов лечения может только приветствоваться.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы