Хирургическое лечение эрекционных дисфункций, сопутствующих синдрому Лериша

Взаимосвязь между наличием эректильной дисфункции и сниженным притоком крови к кавернозным тела полового члена впервые была установлена Рене Леришем. В 1923 году он описал клинический синдром, характеризующийся наличием жалоб на перемежающуюся хромоту, болей в ягодичной области и эректильной дисфункции [11].

Жалобы на отсутствие спонтанных и адекватных эрекций, по нашим данным, либо резкое снижение качества эрекций, урежение ритма половой жизни предъявляют 86-90% больных с синдромом Лериша. Наиболее часто применяемые в клинике реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте не только не позволяют восстановить адекватное кровообращение в кавернозных телах полового члена, но и нередко приводят к ухудшению эрекционной функции в послеоперационном периоде, так как 47-65% больных с сохраненной до операции эрекционной функцией после операции отмечают ухудшение эрекционной функции вплоть до полного отсутствия эрекций.

Патогенез нарушения эрекционной функции в послеоперационном периоде до конца не изучен. Предполагается, что основное значение имеет нарушение тазовой гемодинамики с возникновением "синдрома обкрадывания" тазовых органов в пользу нижних конечностей. Особенно выражен синдром обкрадывания при сохраненной проходимости хотя бы одной внутренней подвздошной артерии.

Одним из клинических проявлений окклюзионного поражения аортоподвз-дошного сегмента у мужчин является нарушение эрекционной функции полового члена. Причиной нарушения эрекции является сниженный магистральный кровоток в бассейне внутренних подвздошных артерий. У одних больных клиника васкулогенной импотенции развивается одновременно с прогрессирующей ишемией нижних конечностей, у других формируется после реконструктивного вмешательства вследствие возникновения "синдрома обкрадывания" кровотока по внутренним подвздошным артериям. По данным литературы и результатам наших собственных клинических наблюдений, нарушение половой функции ввиду ухудшения качества либо отсутствия эрекций наблюдается у 60-75% больных, перенесших реконструктивные вмешательства на уровне аортоподвздошно-бедренного сегмента. Среди известных в настоящее время технических приемов, направленных на сохранение и восстановление кровоснабжения гениталий у мужчин, наиболее широкое применение нашли способы включения в кровоток внутренних подвздошных артерий [2, 5]. Однако эффективность такого рода реконструктивных вмешательств при синдроме Лериша не превышает 70% [10]. В этой связи были предприняты попытки поиска и разработки принципиально новых методов хирургической профилактики и кор рекции васкулогенной импотенции при реконструктивных вмешательствах на аортоподвздошно-бедренном сегменте.

По распространенности, выраженности и локализации поражения сосудов, согласно данным ангиографического исследования, мы разделили больных (более 100 человек) на 2 группы: 1-я группа - больные с обтурацией терминального отдела аорты или обеих общих подвздошных артерий, 2-я группа - больные с окклюзионными поражениями одной из общих подвздошных артерий и стенотическим поражением противоположной общей или наружной подвздошной артерии.

Состояние половой функции у больных 1-й группы характеризовалось полным отсутствием спонтанных и адекватных эрекций. У больных 2-й группы клинические проявления сексуальной дисфункции были выражены в разной степени: от увеличения времени достижения полноценной эрекции, требовавшего применения дополнительной сексуальной стимуляции, до снижения качества эрекций в виде недостаточной ригидности полового члена, затрудняющей проведение полового акта и сопровождающейся ускоренной эякуляцией.

Во всех наблюдениях динамика формирования половых расстройств носила прогрессирующий характер, у одних больных совпадая по времени с появлением признаков ишемии нижних конечностей, а у других опережая их на 1-2 года. У последних снижение половой функции служило причиной обращения за медицинской помощью, безрезультатность или низкая эффективность которой способствовали формированию сексуальных неврозов. Как правило, больные этой группы направлялись на обследование сексопатологом.

Наряду с общепринятым в ангиологических стационарах обследованием больных и оценкой состояния у них половой функции мы используем комплекс специальных методов инструментальной диагностики, направленной на анализ функционального состояния генитальных артерий и гемодинамической значимости выявленной артериальной патологии. Комплекс включал ультразвуковую допплерографию генитальных артерий и радионуклидную динамическую сцинтиграфию полового члена с использованием фармакологической нагрузки. Последняя заключалась в инъекции в кавернозное тело 15 мг простагландина группы Е1 и стимулировала развитие искусственной эрекции. По динамике допплеровского сигнала до и после фармакологической нагрузки оценивали функциональное состояние артерий полового члена. Модифицированная методика [3] радиоизотопной динамической сцинтиграфии полового члена позволила констатировать гемодинамически значимое для механизма эрекции поражение генитальных артерий.

Учитывая выраженное ухудшение состояния половой функции после операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, нами была разработана принципиально новая концепция в решении этой проблемы. Суть ее заключается в одномоментном оперативном устранении ишемии нижних конечностей и профилактике развития импотенции в послеоперационном периоде путем выполнения аутовенозного протезо-пенильного анастомозирования.

Бифуркационное аортобедренное шунтирование мы выполняем с использованием комбинированного забрюшинного доступа к аорте. При мобилизации аорты особое внимание должно уделяться сохранению парааортальных нервных сплетений, повреждение которых, по существующим данным, служит причиной расстройств эякуляторной функции так называемых "ретроградных эякуляций" [4, 9].

Параллельно с формированием анастомозов между браншами бифуркационного протеза и бедренными артериями производится забор подкожной вены предплечья. После восстановления магистрального кровотока в нижние конечности из продольного разреза на тыльной поверхности в области корня полового члена осуществляется доступ к тыльным сосудам и нервам. Для реконструкции выбирали сторону преимущественного поражения артериального русла при условии проходимости и достаточного диаметра артерии. Объективизации выбора тыльной артерии в значительной степени способствовали данные предоперационной допплерографии. Намеченная для реконструкции артерия мобилизуется при увеличении операционного микроскопа в 6-8 раз с сохранением ветвей, перфорирующих белочную оболочку. Артерия выделяется на протяжении 20 мм в самой проксимальной ее части для предотвращения дислокации и отрыва анастомоза при эрекции. Далее формируется анастомоз между аутовеной и дистальной частью одной из бранш бифуркационного протеза по типу "конец-в-бок" с боковым отжатием последнего или по типу "конец-в-конец" с одной из медиальных ветвей общей бедренной артерии. Через предварительно сформированный в подкожной клетчатке канал венозный шунт проводится к зоне разреза на корне члена. На заключительном этапе операции с использованием микрохирургической техники при увеличении операционного микроскопа в 10 раз формируется анастомоз по типу "конец-в-бок" между нижней эпигастральной артерией и тыльной артерией полового члена. Анастомоз накладывается атрав-матичным шовным материалом - Про лен № 9/0 - непрерывным обвивным швом. В послеоперационном периоде больным назначается в обязательном порядке гепаринотерапия в течение первых суток после операции с последующим переводом на непрямые антикоагулянты. В последующие 3 месяца дополнительно назначались дезагреганты. Контроль за функцией анастомоза в послеоперационном периоде осуществляется с помощью ультразвуковой допплеро-графии. Состояние эрекционной функции оценивается по данным клинического анкетирования и регистрации ночного набухания полового члена. Адекватность реваскуляризации может быть оценена по результатам радионуклидного исследования гемодинамики полового члена.

В результате бифуркационного аортобедренного шунтирования у всех оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде достигнуто восстановление кровоснабжения нижних конечностей с регрессией симптомов ишемии. По данным допплерографии зарегистрирована удовлетворительная функция аутовенозного шунта. Радионуклидная оценка гемодинамики полового члена показала, что приблизительно у 80% больных из 1-й и у 85% больных из 2-й группы реваскуляризация полового члена становится адекватной и клинически проявляется появлением спонтанных эрекций удовлетворительного качества у всех, за исключением 20% больных 1-й группы. Однако у последних по результатам ночной регистрации эрекций установлено появление периодов набухания полового члена. Это свидетельствовало о тормозном влиянии психогенных факторов в состоянии бодрствования больных и указывало на необходимость их дополнительной сексологической реабилитации. Неадекватная реваскуляризация полового члена имеет место, по нашим данным, у 20% больных 1-й и у 15% больных 2-й группы.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде разработанная нами тактика хирургического лечения позволила у всех больных восстановить кровоснабжение нижних конечностей и у 85% больных восстановить или сохранить эрекционную функцию.

В отдаленном послеоперационном периоде при комплексном клинико-ин-струментальном обследовании оперированных больных установлены следующие результаты сочетанной реваскуляризации нижних конечностей и полового члена. В 1-й группе положительный эффект реваскуляризации полового члена возрос за счет успешной сексологической реабилитации у больных, и в итоге в сроки до 6 месяцев наблюдается также у 80% пациентов. Однако в более поздние сроки (от 8 до 12 мес) у 20% больных вновь развилось нарушение эрекций, сопровождавшееся у 10% пациентов симптомами ишемии нижней конечности. При контрольном допплеро- и ангиографическом обследовании этих больных был обнаружен тромбоз аутовенозного шунта или сочетание тромбоза шунта с тромбозом донорской бранши протеза.

По нашим данным, в отдаленном послеоперационном периоде тромботичес-кие осложнения во 2-й группе наблюдаются у 21% больных: у 10.5% развился тромбоз бранши бифуркационного аортобедренного протеза, и у 10.5% - аутовенозного протезо-пенильного шунта. Однако указанные осложнения не отразились в целом на показателях эрекционной функции, достигнутые в ближайшем послеоперационном периоде, так как развившийся в обоих случаях тромбоз контралатеральной бранши протеза не оказал влияния на гемодинамику полового члена, а тромбоз аутовенозного шунта возник у больных с неадекватно восстановленным кровоснабжением кавернозных тел.

В итоге в отдаленном послеоперационном периоде у 60% больных 1-й группы достигнуто восстановление полностью утраченной половой функции. Из больных 2-й группы у 80% эрекционная функция была сохранена на дооперационном уровне либо значительно улучшена. Для оценки клинической эффективности использованной нами тактики хирургического лечения, ее результаты мы сопоставили с показателями эрекционнои функции у больных двух групп сравнения, оперированных по поводу синдрома Лериша без восстановления артериального кровотока в системе пенильных артерий. Локализация и распространенность поражения артериального русла в этих группах, а также состояние половой функции были идентичны таковому в основных группах.

Так, в 1-й группе сравнения после бифуркационного аортобедренного шунтирования менее чем у 1% больных было отмечено восстановление исходно утраченных эрекций. Во 2-й группе сравнения у 38% больных наступила полная утрата исходно сохранных эрекций, и у 42% больных отмечено значительное ухудшение количества и качества эрекций. У 4% больных половая функция осталась на дооперационном уровне, и лишь у 16% больных ее показатели имели тенденцию к улучшению. Сопоставление показателей эрекционнои функции в сравниваемых группах больных убедительно свидетельствует о значительном лечебном и профилактическом эффекте реваскуляризации полового члена при хирургической коррекции синдрома Лериша.

Важно подчеркнуть необходимость выполнения именно одномоментной реваскуляризации нижних конечностей и кавернозных тел полового члена в течение одной операции. Откладывание протезо-пенильного анастомозирования на несколько месяцев крайне затрудняет выполнение этой операции из-за выраженного развития неоинтимы в просвете протеза. Наши попытки выполнения отсроченного протезо-пенильного аутовенозного анастомозирования в сроки от 3-х до 5-ти месяцев у трех больных после операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования окончились неудачно - в ближайшем послеоперационном периоде развился тромбоз микроанастомоза.

Таким образом, полученные нами результаты сочетаннои реваскуляризации нижних конечностей и полового члена при синдроме Лериша указывают на возможность эффективного восстановления или сохранения половой функции при реконструктивных вмешательствах на аортоподвздошной зоне. Продолжительность микрохирургического этапа операции не превышает 1-1.5 ч и сопоставима с длительностью оперативных вмешательств на включение в кровоток внутренних подвздошных артерий. Однако эффективность последних, по мнению большинства исследователей, ограничена из-за поражения дистальных отделов сосудистого русла [3, 9]. Учитывая тот факт, что дооперационная оценка распространенности поражения сосудистого бассейна, кровоснабжающего половой член, весьма затруднительна, и состояние дистальных отделов внутренних подвздошных артерий при этом остается неизвестным, мы считаем разработанную нами методику сочетаннои реваскуляризации нижних конечностей и полового члена при синдроме Лериша более приемлемой для лечения и профилактики васкулогенной импотенции, и при актуальности для пациента проблемы эректильной дисфункции реконструктивная операция на аорто-подвздош-ном сегменте должна быть дополнена реваскуляризацией кавернозных тел.

Нашу концепцию в этом вопросе мы не раз публиковали в отечественной и зарубежной медицинской печати, а также освещали ее на международных форумах, посвященных проблемам сосудистой хирургии и лечению васкулогенной импотенции. В результате мы получили большое количество отзывов, и в настоящее время ряд клиник нашей страны и за рубежом в своей практике используют эту методику.

Говоря о хирургическом лечении васкулогенных эректильных расстройств при синдроме Лериша, нельзя обойти вниманием вопрос о так называемых мультифокальных атеросклеротических поражениях артериального русла. В настоящее время большинство хирургических школ отказались от проведения одномоментных реконструктивных операций на двух или более бассейнах и отдают предпочтение поэтапным реконструкциям. В первую очередь, разумеется, производится реконструкция более жизненно важного участка артериальной системы.

В нашем коллективе было прооперировано пять пациентов, у которых имелось сочетанное поражение аорто-подвздошной зоны (синдром Лериша с клиникой васкулогенной импотенции) и поражение брахиоцефального ствола аорты. Здесь мы представляем вашему вниманию выдержку из истории болезни пациента, оперированного по поводу окклюзии брахиоцефального ствола с последующей реконструкцией аорто-подвздошной зоны с одномоментной коррекцией сосудистой импотенции. Этот случай успешного хирургического лечения мультифокального поражения артериальной системы был доложен на Обществе сердечно-сосудистых хирургов Москвы в 1991 году.

Больной М., 48 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на сонливость, утомляемость, ухудшение памяти, потерю работоспособности, слабость и похолодание правой верхней конечности, перемежающуюся хромоту через 20-30 метров на обе ноги, половое бессилие.

Считает себя больным в течение 1.5 лет, когда впервые отметил у себя вышеуказанные жалобы. Лечился консервативно - принимал таблетированные препараты, улучшающие микроциркуляцию, дезагреганты непрямого действия, ноотропные препараты - без эффекта, жалобы прогрессивно нарастали.

При осмотре - пульсация на магистральных артериях правой верхней конечности и обеих нижних конечностей не определяется на всех уровнях. Правая сонная артерия не пульсирует. Артериальное давление на левой верхней конечности 140/100 мм. рт. ст., на правой верхней конечности не определяется.

По данным УЗДГ выявлена окклюзия брахиоцефального ствола, хроническая обтурация брюшного отдела аорты. Данные, полученные при рентгенконтрастной анигиографии, подтвердили данные УЗДГ и клинического осмотра. На основании данных клинической картины и инструментального обследования пациенту был поставлен диагноз: "Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия брахиоцефального ствола. Синдром Лериша. Васкулогенная импотенция."

Согласно общепринятой концепции о первоочередной реконструкции более жизненно важного участка артериальной системы, было принято решение первым этапом выполнить реконструкцию брахиоцефального ствола.

31 мая 1989 года пациенту выполнена первая операция (профессор Г. С. Кротовский). Под ЭТИ из верхнесрединной стернотомии до уровня IVмежреберья выделена дуга аорты. На боковом ее от-жатии из продольной артериотомии произведена эндартерэктомия из брахиоцефального ствола. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. АД 140/100 мм. рт. ст. на обеих руках. По данным УЗДГ кровоток по правой сонной артерии и правой подключичной артерии магистральный. Палыгаторно определяется симметричная пульсация на лучевых и височных артериях. Пациент перестал предъявлять жалобы, связанные с поражением брахиоцефального ствола, и в удовлетворительном состоянии был выписан.

Вторым этапом через 4 месяца решено выполнить реконструкцию терминального отдела аорты и коррекцию васкулогенной импотенции.

27 сентября 1989 года пациенту была выполнена вторая операция (профессор Г. С. Кротовский). Под ЭТН из лапаротомного доступа осуществлено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование лавсановым протезом с обширной тромбэндартерэктомией из терминального отдела аорты. На боковом отжатии бранши протеза после восстановления кровотока в нижние конечности при использовании микрохирургической техники выполнено протезо-пе-нильное шунтирование аутовеной, взятой с левого предплечья.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Раны зажили первичным натяжением. Жалобы на перемежающуся хромоту и половое бессилие отсутствуют. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях. По данным УЗДГ по артериям нижних конечностей кровоток магистральный. Отмечается четырехкратный прирост кровотока по тыльным артериям полового члена.

Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании пациента через год - самочувствие пациента удовлетворительное, работоспособность полностью сохранена, эректилъная функция адекватна.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы