Хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел

Еще одной распространенной причиной эрекционной дисфункции является нарушение венозного оттока из кавернозных тел. По нашим данным, патологический венозный дренаж встречается приблизительно у 1/3 больных с расстройствами эрекций. Венозный отток от полового члена происходит по нескольким системам:

• Поверхностные тыльные вены, являющиеся притоками наружной половой вены, расположенные между кожей и фасцией Бука. По ним происходит отток от крайней плоти полового члена.
• Глубокие тыльные вены, которые идут от двух пещеристых тел полового члена в промежутке между фасцией Бука и белочной оболочкой, начинаются от головки пениса и терминального отдела губчатого тела полового члена. Впадают в венозное сплетение вокруг предстательной железы (сплетение Санторини). Эта сеть образует множество сплетений с поверхностной венозной системой.
• Бульбоуретральные вены, по которым осуществляется основной отток от губчатого тела полового члена.
• Вены пещеристых тел, расположенные в глубине белочной оболочки - главная система оттока пещеристых тел. Кровь по ним оттекает в мочепу-зырно-предстательное сплетение через четыре-пять ветвей. Огибающие ветви (ветви, перфорирующие белочную оболочку) образуют множественные анастомозы с глубокой венозной системой. По ним также происходит отток крови от губчатого тела.

История хирургического лечения васкулогенной импотенции, обусловленной патологическим венозным дренажом, восходит к началу века. Еще в 1902 г Wotton производил перевязку глубокой тыльной вены полового члена с целью устранения патологической венозной утечки крови из кавернозных тел. Однако вследствие небольшой результативности из-за раннего развития коллатералей венозного дренажа со всеми признаками рецидива заболевания эти операции были оставлены [9, 17]. В настоящее время проблема васкулогенной импотенции по причине патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена в работах зарубежных авторов вновь приобрела актуальность.

В зарубежных журналах представлено множество публикаций об опыте работы хирургов по устранению патологического венозного дренажа посредством различных операций. Все они направлены на вмешательства в венозной системе полового члена. Первый тип операций заключается в перевязке-резекции глубокой тыльной вены полового члена [1, 6, 7, 14, 5]. Опубликованный анализ ранних и отдаленных результатов показывает, что уже в первые недели после операции появляются начальные признаки рецидива, и к концу 2-го года у 60-70% оперированных пациентов развивается рецидив заболевания. Учитывая такие результаты, в последующих своих работах некоторые авторы стали применять более дифференцированный подход к устранению патологического венозного дренажа.

В зависимости от типа венозной утечки выполняются различные операции. При наличии кавернозно-венозной утечки от свободной части полового члена авторы предлагают интраоперационное ретроградное контрастирование глубокой тыльной вены, что позволяет выявить все ее взаимоотношения с огибающими и отводящими венами. Все эти вены после резекции глубокой тыльной вены позади лобковой и до подвешивающей связки последовательно лигируются [3, 4]. Обычно эта операция выполняется из лобкового разреза, позволяющего "вывихнуть" половой член в рану. Авторы также предлагают производить разобщение всех выявленных анастомозов между поверхностной и глубокой венозной системами, которые выявляются во время операции. В ходе операции рекомендуется производить измерение дебита, необходимого для вызова пассивной эрекции [4]. В случае, если дебит остается высоким, необходимо искать другие анастомозы, через которые идет утечка.

Выполнение по такой методике операций, по данным различных авторов, в среднем улучшает отдаленные результаты по сравнению с операциями, направленными на простую перевязку или резекцию глубокой тыльной вены, и в 50-70% случаев наблюдений до 2 лет остается положительный эффект оперативного лечения [1,2,8,9,11,12,16]. Исходя из того, что лигирование вен полового члена как бы улучшает интракавернозное давление посредством ограничения сброса крови, с 1988 г R. Virag применяет операции, направленные не только на ограничение венозного сброса крови, но и на повышение дебита посредством артери-ализации венозной системы. Идея состоит в том, что наложение соустья между глубокой тыльной веной полового члена и нижней эпигастральнои артерией не только ограничит венозный сброс, но и создаст дополнительный приток крови внутрь кавернозных тел, что увеличит эректильное давление [1, 10, 13, 16]. В тех случаях, когда имеется выраженный недостаток артериального прилива крови, рекомендуется наложение анастомоза с огибающими венами. Однако эти операции имеют недостаток - частые тромбозы анастомоза или же повышенную васкуляризацию головки полового члена, что часто приводит к развитию трофических язв. Такие осложнения авторы предлагают предупреждать лиги-рованием перфорантных вен, идущих от головки полового члена [12, 13]. Применение такого рода операций дает хорошие результаты по улучшению качества эрекций. Однако, учитывая, что часто в послеоперационном периоде имеются осложнения, связанные с интенсивным перераспределением крови в венозной системе, приходится накладывать анастомозы дистального конца дорсальной вены с кавернозным телом. Обычно такого рода вмешательства выполняются с применением микрохирургической техники. Учитывая то, что при создании дополнительного артериального прилива во время развития эрекции идет значительное увеличение кавернозных тел, эффект ригидности увеличивается, если операция дополняется перикавернопластикой, которая способствует дальнейшему сдавлению вен [12].

При выраженной кавернозно-спонгиозной утечке многие авторы приводят данные операции снонгиолизиса, при которой проводится отсепаровка снонгиозных тел от кавернозных с одной или с обеих сторон. При этом все выявленные вены пересекаются и лигируются, что придает большую герметичность системе кавернозных тел [5]. В тех случаях, когда операция по устранению дренажных вен не принесла эффекта, ряд авторов пытались применить эмболизацию сплетения Санторини после изоляции глубокой дорсальной вены полового члена [3, 4]. Манипуляция выполняется с помощью баллонных катетеров, которые вводятся в проксимальном направлении в сторону лобка до сплетения Санторини, что позволяет выключить значительные сегменты тыльной вены и ее притоков. Применение этого метода особенно показано, когда дренирующие вены залегают очень глубоко, однако, как указывают авторы, есть опасность эмболиза-ции других органов на расстоянии [10].

Основываясь на анатомических методах исследования, некоторые авторы отметили то, что часто имеется высокий сброс крови из кавернозных тел через центральные вены, формирующиеся из кавернозных синусов в зоне слияния ножек полового члена. Так как эти вены находятся проксимальнее центральных интракавернозных артерий, было предложено перевязывать кавернозные тела в их проксимальной части [10]. Кроме того, было предложено фиксировать кавернозные тела к лонным костям таза из промежностного доступа. Таким образом, лигирование кавернозных тел позволяет отключить вены, по которым идет повышенная венозная утечка. Эта методика рекомендуется авторами особенно в тех случаях, когда при динамической кавернозографии и кавернометрии прижатие ножек кавернозных тел через промежность к лонным костям резко повышает положительный дебит минутного объема, необходимого для возникновения пассивной эрекции [10].

Таким образом, если проанализировать все вышеизложенные операции, можно отметить, что все они направлены на создание герметичности гидродинамической системы полового членя, которая должна удерживать высокое интракавернозное давление, чтобы член имел достаточную ригидность. Опыт хирургического лечения патологического венозного дренажа кавернозных тел, накопленный в последние годы, показывает, что основная причина рецидива заболевания - это развитие коллатерального венозного кровотока. Если проанализировать гемодинамику в кавернозных телах, то становится ясно, что основным гидродинамическим барьером, способным противостоять высокому интракавернозному давлению, является белочная оболочка, поскольку вены с их известной гистологической структурой не могут выполнять такую функцию, когда интракавернозное давление составляет 300-500 мм рт. ст.

В начале своей хирургической практики по лечению васкулогенной импотенции, связанной с патологическим венозным дренажом, мы применяли перевязку-резекцию глубокой тыльной вены полового члена. Однако, проанализировав результаты лечения 12 пациентов, отметили, что эффект, полученный после операции, начинал пропадать уже в первые недели после операции, и в 75% случаев к исходу 6 недели заболевания возникал рецидив со всеми признаками патологического венозного дренажа. При контрольных динамических кавернозографиях отмечалось развитие коллатералей, через которые шел сброс крови. Обычно при резекции глубокой тыльной вены происходило формирование анастомозов в области венечной борозды, где очень часто имеется множество перфорантных сосудов, идущих от кавернозных тел в области их верхушек и от обходимости из этого доступа можно углубиться до места соединения ножек кавернозных тел.Что касается перевязки ножек кавернозных тел при проксимальной утечке, то мы ее считаем нефизиологичной по причине того, что происходит выключение исхиокавернозных мышц, которые создают супрасистолическое давление в кавернозных телах. В этом случае мы также выполняем лобковый разрез, позволяющий подойти к зоне бифуркации и даже глубже и там прошить все вены вместе с белочной оболочкой. Если же утечка происходит в конце ножек, то мы используем промежностный доступ, из которого также головки полового члена. В нескольких случаях была выраженная дилатация подкожных вен, порой до диаметра ранее резецированной глубокой тыльной вены. Иногда отмечалось формирование коммуникантных вен с огибающими венами. В 5 случаях наблюдалось формирование новых вен, которые не были отмечены при операции, у основания полового члена, с формированием сброса через анастомозы в вены мошонки и спонгиозные тела. Мы пришли к выводу, что несостоятельность белочной оболочки приводит к патологическому венозному дренажу кавернозных тел, который проявляется расширением вен, а не расширение вен обусловливает патологическую утечку крови из кавернозных тел. Поэтому формирование каких-либо анастомозов с тыльной веной и ее притоками нецелесообразно, поскольку это не изменит градиента давления внутри кавернозных тел. Применение во время операции микрохирургической техники дало возможность обнаружить, что венозные стволы, располагающиеся на белочной оболочке, часто формируются из множества мелких перфорантных сосудов, которые по каким-то причинам при развитии эрекции не окклюзируются. При перевязке основного ствола, в который они впадают, давление в них возрастает, и это способствует более интенсивному формированию всех возможных анастомозов. Особенно это выражено в перечисленных выше зонах. По этой причине основное наше действие при патологическом венозном дренаже дистального типа после резекции глубокой тыльной вены направлено на превентивное прошивание вен в зонах, где из перфорант формируются венозные стволы. Мы выполняем операцию с применением атравматичного шовного материала. Прошивание производим в толще белочной оболочки с предварительным ее максимальным растяжением посредством применения турникета в проксимальном отделе с целью предотвращения искривлений полового члена после коррекции гемодинамики, которые мы получали у первых наших пациентов.

Операцию мы выполняем из лобкового или мошоночного доступа, который позволяет "вывихнуть" свободную часть полового члена в рану, а также при неудается достигнуть зоны соединения ножек кавернозных тел. По завершении операции связочный аппарат полового члена тщательно восстанавливается, особенно, если предварительно провести его маркировку во время пересечения. По этой методике оперировано 37 человек. У 3 из них вторым этапом использован промежностный доступ для окончательной коррекции гемодинамики. Имелось одно осложнение, связанное с некрозом кожи на тыльной поверхности полового члена, однако каких-либо функциональных расстройств не отмечалось, поскольку функционально важные анатомические структуры при этих доступах не затрагиваются. Что касается объема ограничения повышенного венозного сброса, чтобы после операции можно было рассчитывать на достаточный положительный дебит для возникновения эрекций и чтобы не развился приапизм, на что в работах зарубежных авторов имеются указания, мы выполняем операции, направленные на возмещение дефицита дебита. Мы рассчитываем его по описанной ранее методике при проведении динамической кавернометрии с ка-вернозографией. Для этой цели мы интраоперационно используем перфузион-ный насос АР-300 С фирмы "Фрезениус". После расчета максимального кровотока, который может развивать артериальная система пациента, мы калибруем перфузионный насос до вычисленной величины и на фоне дробной перфузии кавернозных тел производим ограничение сброса.

Из 37 оперированных нами больных, у которых имело место сочетание дис-тального и проксимального сброса, удалось восстановить эрекцию и нормальную половую жизнь у 29 (у 3 пациентов из этой группы с детства и юности полноценных эрекций не отмечалось). У 5 больных, несмотря на устранение дефицита дебита, добиться необходимого эффекта самостоятельных эрекций не удалось. У 3 пациентов в процессе операции не удалось добиться положительного дебита ввиду диффузного патологического венозного дренажа, сформированного, в основном, от фиксированной части полового члена, а также через кавернозно-спонгиозное сообщение диффузного характера. Время наблюдения в послеоперационном периоде в этой группе составило от 10 до 24 мес. У 3 больных, у которых с детства и в юности не отмечалось эрекций, рецидив развился в сроки от 2 до 6 месяцев, хотя одному из них все же удается проводить половой акт с помощью инъекций папаверина. У 6пациентов к концу года после операции отмечалось значительное снижение качества спонтанных и адекватных эрекций, так что только при сильной сексуальной стимуляции или аутоинъекциях папаверина в количестве 80-100 мг удается проводить половой акт. У 2 пациентов после операции сохраняются спонтанные эрекции с довольно выраженной ригидностью полового члена, однако адекватные эрекции слабые, что не позволяет проводить нормальную половую жизнь. Таким образом, только у 18 из 29 больных, у которых после операции были эрекции, позволяющие проводить нормальный половой акт, эффект сохраняется через 2 года.

Однако необходимо отметить то, что при контрольных обследованиях на ка-вернозограммах и при повторных операциях не было отмечено развития коллатералей в тех бассейнах, в которых ранее производилась операция. Как правило, происходило развитие вен в других зонах белочной оболочки, где при первых операциях и обследованиях эти вены не отмечались, что лишний раз указывает на причастность белочной оболочки к развитию данной патологии. Среди оперированных нами 19 больных с дистальным типом патологического венозного дренажа только у 4 со сроком наблюдения более 2 лет отмечался рецидив заболевания: дренирующие вены образовались в зонах, которые при первых обследованиях и операции не содержали обнаруженных при повторном обращении венозных коллекторов. Таким образом, наша концепция в лечении патологического венозного дренажа состоит в том, что при выборе метода оперативного лечения необходимо точно диагностировать тип патологического венозного дренажа: дистальный, проксимальный, смешанный. С целью интраоперационной коррекции гемодинамики необходимо рассчитывать дефицит дебита. Операция должна выполняться с прошиванием перфорантных вен, а также, по мере возможности, необходимо превентивно прошивать все зоны, содержащие мелкие перфоранты в типичных местах.

При безуспешном хирургическом лечении в дальнейшем пациенту показано выполнение протезирования полового члена.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы