Хирургическое лечение болезни Пейрони

Хирургическое лечение показано только тогда, когда бляшка Пейрони стабилизировалась - то есть воспалительные явления полностью стихли, и явления искривления больше не прогрессируют. Также не имеет никакого смысла выполнять операцию при искривлении полового члена меньше 30 градусов, так как даже после успешно выполненной операции остается остаточное искривление около 10 градусов, и через 6 месяцев после операции оно может увеличиться еще на 10 градусов.

О стабилизации процесса свидетельствует исчезновение болезненности у тех пациентов, у которых она имела место. Однако целесообразно даже после полного исчезновения болей выждать еще 6 месяцев, чтобы быть уверенным, что процесс стабилизировался.

Также при назначении оперативного способа лечения следует иметь в виду, что при восходящем изгибе меньше, чем 45 градусов, пациенты обычно вполне могут иметь полноценную половую жизнь, в то время как для нисходящего или латерального искривления максимально допустимый угол отклонения составляет 30 градусов. Однако некоторые пациенты отрицают возможность полноценной половой жизни даже при минимальном искривлении полового члена. Таким пациентам показано лечение и наблюдение у сексологов, так как, как правило, проблемы у этих пациентов связаны с обедненной сексуальной техникой.

Перед выполнением операции необходимо выяснить, имеют ли место расстройства кровообращения полового члена и степень выраженности подобных расстройств. Это существенно может повлиять на выбор способа хирургического лечения данного пациента. Кроме того, это полезно для предотвращения иска со стороны пациента, если он отметил у себя в дальнейшем снижение качества эрекций. Интракавернозное введение папаверина гидрохлорида или простаг-ландина Е1 в сочетании с цветной допплерографией - достоверный способ выявления скрытой ангиологической патологии.

Если у пациента сохранена нормальная потенция, то хирургическое лечение состоит либо в иссечении бляшки с последующим замещением кожного дефекта, либо применяется более простой способ лечения - операция Несбита (Nesbit). Недостаток последнего способа в том, что в результате может произойти укорочение полового члена. И степень укорочения прямо пропорциональна степени искривления полового члена.

Операция Несбита выполняется через разрез, как при циркумцизии. Производят мобилизацию кожи ствола полового члена в условиях стимулированной эрекции (введение папаверина или простагландинов Е1). Определяют точную локализацию бляшки Пейрони. Рассекают фасцию Бука с противоположной от нее стороны. При этом, если бляшка расположена на вентральной поверхности полового члена, то очень важно тщательно мобилизовать тыльные артерии и нервы во избежание случайного их ранения. При локализации бляшки на дорсальной поверхности (в области уретры и губчатого тела) необходимо тщательно мобилизовать уретру также во избежание ее ранения и только после этого произвести рассечение белочной оболочки полового члена. Ткань иссекается эллиптическим окаймляющим разрезом, направленным перпендикулярно к длинной оси полового члена. Дефект закрывается поперечно медленно рассасывающимся атравматическим швом типа полидиаксонон 3/0. Иногда необходимо иссекать довольно большой участок белочной оболочки с контралатеральной стороны, чтобы преодолеть большой угол искривления полового члена. После ушивания белочной оболочки закрывается дефект фасции Бука, и кожа ушивается либо кетгутом, либо викрилом (дексоном) 4/0. Пациентам в послеоперационном периоде назначают Дезипрамин в дозах 75 мг в день в течение 2-х недель для предотвращения спонтанных эрекций и рекомендуют начинать половые контакты не раньше, чем через месяц после операции.

Некоторые хирурги видоизменили технику операции Несбита и вместо иссечения белочной оболочки, которое может привести к укорочению полового члена, выполняют пликацию ее с противоположной от бляшки стороны нерассасывающимся шовным материалом типа Пролен 2/0, что снижает риск развития укорочения полового члена. Но в целом результаты обеих описанных операций очень схожи и по последним данным составляют около 82% положительных результатов - то есть из всего количества прооперированных пациентов 82% могут иметь половые контакты, в то время как до операции жить половой жизнью могли лишь 8% больных. При том же изучении отдаленных результатов этой операции было выяснено, что до операции 42% партнеров пациентов жаловались на затруднение половых контактов, в то время как после операций подобные жалобы сохранились лишь у 4% партнеров [25].

Если все-таки проблема укорочения полового члена актуальна для пациента, то альтернативная техника оперативного пособия состоит в том, чтобы иссечь бляшку непосредственно с замещением оставшегося после нее дефекта. Для закрытия дефекта белочной оболочки использовались различные материалы, включая синтетические типа Дакрон, однако эти материалы оказались непригодны ввиду их низкой эластичности и тенденции вызывать местное воспаление, и, как следствие, - еще более грубый фиброз, чем до операции [20]. В настоящее время наиболее оптимальным материалом для замещения дефекта белочной оболочки полового члена является собственная кожа, лишенная волосистого слоя. Трансплантат обычно берется из кожи, находящейся на один поперечный палец выше подвздошного гребня. Доступ при этой операции такой же, как при операции Несбита. Циркумцизия, мобилизация кожи, мобилизация сосудов и нервов или уретры (в зависимости от локализации бляшки) в условиях медикаментозной эрекции. Производится иссечение бляшки окаймляющими разрезами (без ранения кавернозных тел!). Тщательно измеряется размер оставшегося дефекта белочной оболочки и выделяется и обозначается соответствующая область кожи. Эпидермис удаляется от остальной кожи острым скальпелем, затем дерма иссекается как свободный трансплантат. Трансплантат подшивается к краю дефекта белочной оболочки полового члена непрерывным герметичным атравматическим швом с использованием медленно рассасывающегося шовного материала типа Полидиаксонон 5/0. Медикаментозная эрекция гарантирует контроль за степенью выпрямления полового члена в течение операции и герметичность шва между трансплантатом и белочной оболочкой. Края фасции Бука ушиваются редкими швами, кожный разрез ушивается викрилом. Разрез кожи над подвздошным гребнем ушивается внутрикожным швом.

Результаты такой операции в целом удовлетворительные. К нормальной половой жизни возвращается от 53 до 70% пациентов из числа тех, кто до операции вообще не мог иметь половых контактов [26].

Наиболее частое осложнение после этих операций - повторное искривление полового члена в месте аутодермопластики. По некоторым данным, в той или иной степени оно имеет место приблизительно у 30% пациентов [27]. Для предотвращения подобного осложнения размер кожного аллотрансплантата должен быть приблизительно на треть шире дефекта белочной оболочки после иссечения бляшки, и пациенты должны иметь эрекции в течение ближайших двух недель, чтобы происходило растяжение трансплантата. Второе по частоте осложнение после данной операции - развитие разной степени выраженности васкулогенной эректильной дисфункции, которое встречается у 12-25% больных [26, 28]. Основная причина - развитие патологического венозного дренажа, который, по-видимому, связан с нарушением запирания вен, прободающих белочную оболочку полового члена в связи с нарушением ее эластичности (пассивный механизм поддержания эрекции) [29]. Однако предполагается также что в основе патологического венозного дренажа лежат послеоперационные психогенные расстройства.

У пациентов с болезнью Пейрони в сочетании с васкулогенным нарушением эрекции методом выбора является протезирование полового члена. Имплантация протеза также приводит, как правило, к устранению искривления. Однако приблизительно у 20-25% пациентов требуется рассечение бляшки белочной оболочки для нормальной имплантации протеза, и в очень редких случаях, при больших размерах дефекта белочной оболочки, показана аутодермопластика.

Использование пенильных протезов в целом дает удовлетворительные результаты. При использовании популярных до недавнего времени полужестких протезов хорошие отдаленные результаты операции наблюдались приблизительно у 50% пациентов. С появлением новых улучшенных гидравлических трехкомпонентных моделей пенильных протезов процент хороших результатов, по-видимому, станет выше.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы